Příloha č. 29
+------------------------------------+-------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory
Příloha č. IV - VÝDEJ VLASTNÍMU PODNIKU
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +--------------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +--------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej vlastnímu podniku |
+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------+----------+
| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka, prekursor | Název vyráběné | Poznámka |
| řádku +---------------------------------+-----------------------------------------+---------------------+-----------+ návykové látky, | |
| | Název | Množství vydané na výrobu | Množství vydané na: | Celkem *) | přípravku, prekursoru, | |
| | | (v gramech nebo mililitrech): | | | jiného vyráběného | |
| | +----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+ výrobku | |
| | | Jiné OL, | NE-OL, | Přípravku | Jiného | Vývoj | OTK | | | |
| | | PL | NE-PL | | výrobku | | | | | |
| +---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | a | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | b | c |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+-------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej vlastnímu podniku |
+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------+----------+
| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka, prekursor | Název vyráběné | Poznámka |
| řádku +---------------------------------+-----------------------------------------+---------------------+-----------+ návykové látky, | |
| | Název | Množství vydané na výrobu | Množství vydané na: | Celkem *) | přípravku, prekursoru, | |
| | | (v gramech nebo mililitrech): | | | jiného vyráběného | |
| | +----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+ výrobku | |
| | | Jiné OL, | NE-OL, | Přípravku | Jiného | Vývoj | OTK | | | |
| | | PL | NE-PL | | výrobku | | | | | |
| +---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | a | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | b | c |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+-------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej vlastnímu podniku |
+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------+----------+
| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka, prekursor | Název vyráběné | Poznámka |
| řádku +---------------------------------+-----------------------------------------+---------------------+-----------+ návykové látky, | |
| | Název | Množství vydané na výrobu | Množství vydané na: | Celkem *) | přípravku, prekursoru, | |
| | | (v gramech nebo mililitrech): | | | jiného vyráběného | |
| | +----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+ výrobku | |
| | | Jiné OL, | NE-OL, | Přípravku | Jiného | Vývoj | OTK | | | |
| | | PL | NE-PL | | výrobku | | | | | |
| +---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | a | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | b | c |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+--------+-----------+---------+------------+--------+-----------+------------------------+----------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+ Razítko:
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: |
| ročního hlášení (např. dle obchodního rejstříku): | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 1. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 2. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Jméno a příjmení odpovědné osoby: | Podpis: |
| (§ 9 odst. 7 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------+----------------+
| Počet listů přílohy č. IV k ročnímu hlášení celkem: | |
+------------------------------------------------------+----------------+
--------------------------------------------------------------------------------
*) hodnota uvedená ve sloupci 7 "Celkem" se převede do Ročního hlášení
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - SOUHRN - sloupec 6
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------