Příloha č. 28
+------------------------------------+----------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory
Příloha č. III DETAIL VÝROBY
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +---------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +---------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail výroby |
+-------+---------------------------------+----------+--------------------------+---------------------------------------------+----------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Výroba | Výrobní ztráty | Poznámka |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+ (důvod při |
| | 3. Prekursor | | Předpokládaná | Skutečná | Normované | % | Skutečné | % | překročení |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | (teoretická) | *) | | | | | normovaných ztrát) |
| | | | | | | | | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+----------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail výroby |
+-------+---------------------------------+----------+--------------------------+---------------------------------------------+----------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Výroba | Výrobní ztráty | Poznámka |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+ (důvod při |
| | 3. Prekursor | | Předpokládaná | Skutečná | Normované | % | Skutečné | % | překročení |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | (teoretická) | *) | | | | | normovaných ztrát) |
| | | | | | | | | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+----------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail výroby |
+-------+---------------------------------+----------+--------------------------+---------------------------------------------+----------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Výroba | Výrobní ztráty | Poznámka |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+ (důvod při |
| | 3. Prekursor | | Předpokládaná | Skutečná | Normované | % | Skutečné | % | překročení |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | (teoretická) | *) | | | | | normovaných ztrát) |
| | | | | | | | | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+-----+----------------+-----+----------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+ Razítko:
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: |
| ročního hlášení (např. dle obchodního rejstříku): | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 1. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 2. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Jméno a příjmení odpovědné osoby: | Podpis: |
| (§ 9 odst. 7 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------+-----------+
| Počet listů přílohy č. III k ročnímu hlášení celkem: | |
+------------------------------------------------------+-----------+
--------------------------------------------------------------------------------
*) hodnota uvedená ve sloupci 2 "Výroba skutečná" se převede do Ročního hlášení
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - SOUHRN - sloupec 4
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------