Příloha č. 27
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory
Příloha č. II VÝDEJ ODBĚRATELŮM V TUZEMSKU (mimo lékáren)
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------------------------------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren) |
+-------+---------------------------------+----------+------------------------------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané | Odběratel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+ látku, přípravek, |
| | 3. Prekursor | | Distributorům | Výrobcům | Veterinárním | Ostatním | Název/obchodní firma | Adresa | prekursor apod. *) |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | /Vývozcům | | lékařům | | /jméno a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren) |
+-------+---------------------------------+----------+------------------------------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané | Odběratel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+ látku, přípravek, |
| | 3. Prekursor | | Distributorům | Výrobcům | Veterinárním | Ostatním | Název/obchodní | Adresa | prekursor apod. *) |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | /Vývozcům | | lékařům | | firma/jméno a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren) |
+-------+---------------------------------+----------+------------------------------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané | Odběratel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+ látku, přípravek, |
| | 3. Prekursor | | Distributorům | Výrobcům | Veterinárním | Ostatním | Název/obchodní | Adresa | prekursor apod. *) |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | /Vývozcům | | lékařům | | firma/jméno a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+----------+----------------+----------+------------------------+--------------------+--------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+ Razítko:
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: |
| ročního hlášení (např. dle obchodního rejstříku): | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 1. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 2. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Jméno a příjmení odpovědné osoby: | Podpis: |
| (§ 9 odst. 7 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------------------+---------------+
| Počet listů přílohy č. II k ročnímu hlášení celkem: | |
+-----------------------------------------------------+---------------+
--------------------------------------------------------------------------------
*) hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ....." se převede do Ročního hlášení
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - SOUHRN - sloupec 5
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------