Příloha č. 26
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+----------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory
Příloha č. I PŘÍJEM OD DODAVATELŮ V TUZEMSKU
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +------------------------------------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů v tuzemsku |
+-------+---------------------------------+----------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství přijaté od | Dodavatel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+ látku, přípravek, |
| | 3. Prekursor | | Distributora/ | Výrobce | Reklamace | Název/obchodní | Adresa | prekursor apod. *) |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | Dovozce | | (vráceno | firma/jména a příjmení | | |
| | | | | | odběratelem) | fyzické osoby | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | c | d | 4 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+----------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů v tuzemsku |
+-------+---------------------------------+----------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství přijaté od | Dodavatel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+ látku, přípravek, |
| | 3. Prekursor | | Distributora/ | Výrobce | Reklamace | Název/obchodní | Adresa | prekursor apod. *) |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | Dovozce | | (vráceno | firma/jména a příjmení | | |
| | | | | | odběratelem) | fyzické osoby | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | c | d | 4 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------------------------------+--------------------------------+----------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů v tuzemsku |
+-------+---------------------------------+----------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství přijaté od | Dodavatel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+ látku, přípravek, |
| | 3. Prekursor | | Distributora/ | Výrobce | Reklamace | Název/obchodní | Adresa | prekursor apod. *) |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | Dovozce | | (vráceno | firma/jména a příjmení | | |
| | | | | | odběratelem) | fyzické osoby | | |
| +---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | c | d | 4 |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+---------------+---------+----------------+------------------------+---------------------------------+--------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+ Razítko:
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: |
| ročního hlášení (např. dle obchodního rejstříku): | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 1. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 2. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Jméno a příjmení odpovědné osoby: | Podpis: |
| (§ 9 odst. 7 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+----------------------------------------------------+-----------------+
| Počet listů přílohy č. I k ročnímu hlášení celkem: | |
+----------------------------------------------------+-----------------+
--------------------------------------------------------------------------------
*) hodnota uvedená ve sloupci 4 "Celkem pro ....." se převede do Ročního hlášení
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - SOUHRN - sloupec 2
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------