Příloha č. 25
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory
SOUHRN
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb.
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +----------------------------------------------------------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +----------------------------------------------------------------+
+-------+---------------------------------+----------+-------------+-----------------------------------+---------------------------------------------------------------------------+--------+---------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav k | PŘÍJMY | VÝDEJE | Inv. | Stav k |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | 1. 1. +---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+ rozdíl | 31. 12. |
| | 3. Prekursor | | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba | Odběratelům | Vlastnímu | Spotřeba | Na vývoz | Lékárnám | Odstraněno | +/- | |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | | v tuzemsku *) | | *) | v tuzemsku *) | podniku *) | | | | | | |
| +---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - SOUHRN
+-------+---------------------------------+----------+-------------+-----------------------------------+---------------------------------------------------------------------------+--------+---------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav k | PŘÍJMY | VÝDEJE | Inv. | Stav k |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | 1. 1. +---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+ rozdíl | 31. 12. |
| | 3. Prekursor | | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba | Odběratelům | Vlastnímu | Spotřeba | Na vývoz | Lékárnám | Odstraněno | +/- | |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | | v tuzemsku *) | | *) | v tuzemsku *) | podniku *) | | | | | | |
| +---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - SOUHRN
+-------+---------------------------------+----------+-------------+-----------------------------------+---------------------------------------------------------------------------+--------+---------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav k | PŘÍJMY | VÝDEJE | Inv. | Stav k |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | 1. 1. +---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+ rozdíl | 31. 12. |
| | 3. Prekursor | | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba | Odběratelům | Vlastnímu | Spotřeba | Na vývoz | Lékárnám | Odstraněno | +/- | |
| | 4. Jiný výrobek s obsahem OL/PL | | | v tuzemsku *) | | *) | v tuzemsku *) | podniku *) | | | | | | |
| +---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------------+----------+-------------+---------------+----------+--------+---------------+------------+----------+----------+----------+-------------+--------+---------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------+----------------------------------+-----------------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| ročního hlášení (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------+----------------------------------+-----------------------------+
| 1. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------+----------------------------------+-----------------------------+
| 2. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------+----------------------------------+-----------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
+------------------------------------------------+---------------------------------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: Razítko: | Počet listů ročního hlášení celkem: | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------------+
| Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------------+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------------+
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------