Příloha č. 22
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
pomocných látek
podle § 28 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb.
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------+----------------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------+----------------------+
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| Pomocná látka | Množství v kg nebo litrech | Datum | Číslo vývozního | Číslo zahraničního |
| | | vývozu | povolení | dovozního povolení |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele hlášení | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| 1. | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| 2. | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
+----------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+----------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+----------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------+
+-------------------------------------+------------+
Datum odeslání hlášení: Razítko: | Počet listů hlášení celkem: | |
+-------------------------------------+------------+
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
pomocných látek
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| Pomocná látka | Množství v kg nebo litrech | Datum | Číslo vývozního | Číslo zahraničního |
| | | vývozu | povolení | dovozního povolení |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------