Příloha č. 23
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
makoviny
podle § 30 zákona č. 167/1998 Sb.
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------------------------------------+------------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------------------------------------+------------------+
+-------------------------------+------------+------------------------+---------------------+----------------------------+
| Množství v kg | Datum | Číslo zahraničního | Číslo vývozního | Zaškrtnutím vyberte |
+---------------+---------------+ vývozu | dovozního povolení | povolení | jednu z možností *) |
| Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
| | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
| | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| čtvrtletního hlášení (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| 1. | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| 2. | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| Za správnost odpovídá jméno, příjmení a titul: | Funkce: | Podpis: |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
+------------------------------------------+------------+
Datum odeslání čtvrtletního hlášení: Razítko: | Počet listů čtvrtletního hlášení celkem: | |
+------------------------------------------+------------+
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
makoviny
+-------------------------------+------------+------------------------+---------------------+----------------------------+
| Množství v kg | Datum | Číslo zahraničního | Číslo vývozního | Zaškrtnutím vyberte |
+---------------+---------------+ vývozu | dovozního povolení | povolení | jednu z možností *) |
| Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
| | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
| | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
| | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
| | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
| | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | +--+ | +--+ | +--+ |
+---------------+---------------+------------+------------------------+---------------------+---------+---------+--------+
Strana č. ..... hlášení
--------------------------------------------------------------------------
*) V případě vývozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem
písmeno A takto:
+-+
|x| A = jednorázové vývozní povolení umožňující pouze jednorázový vývoz
+-+
V případě vývozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem
písmeno B nebo C takto:
+-+
|x| B = na uvedené povolení k vývozu makoviny již nebude vyvezena žádná
+-+ makovina (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené
povolení) nebo
+-+
|x| C = uvedené povolení k vývozu makoviny ještě bude použito k dalším
+-+ vývozům makoviny
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
------------------------------------------------------------------