Příloha č. 21
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
prekursorů
podle nařízení Rady (ES) č. 111/2005
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------+----------------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------+----------------------+
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+-------------------+--------------------+
| Prekursor | Množství | Datum | Číslo vývozního | Číslo zahraničního |
| | - látky uveďte v gramech nebo mililitrech | vývozu | povolení | dovozního povolení |
| | - přípravky v počtu balení | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+-------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+-------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+-------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+-------------------+--------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele hlášení | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| 1. | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
| 2. | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
+-------------------------------------+------------+
Datum odeslání hlášení: Razítko: | Počet listů hlášení celkem: | |
+-------------------------------------+------------+
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+-------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+-------------------------+
HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
prekursorů
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| Prekursor | Množství | Datum | Číslo vývozního | Číslo zahraničního |
| | - látky uveďte v gramech nebo mililitrech | vývozu | povolení | dovozního povolení |
| | - přípravky v počtu balení | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
| | | | | |
+--------------------------+-------------------------------------------+--------+--------------------+--------------------+
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------