Příloha č. 20
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb.
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------------------------------------------+----------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------------------------------------------+----------------+
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| Návyková látka nebo přípravek | Množství | Datum | Číslo vývozního | Číslo zahraničního |
| | - látky uveďte v gramech | vývozu | povolení | dovozního povolení |
| | - přípravky v počtu balení | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| jednat za předkladatele měsíčního hlášení: | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
| 1. | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
| 2. | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
Datum odeslání měsíčního hlášení: Razítko: +---------------------------------------+-----+
| Počet listů měsíčního hlášení celkem: | |
+---------------------------------------+-----+
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM VÝVOZU
návykových látek a přípravků
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| Návyková látka nebo přípravek | Množství | Datum | Číslo vývozního | Číslo zahraničního |
| | - látky uveďte v gramech | vývozu | povolení | dovozního povolení |
| | - přípravky v počtu balení | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------