Příloha č. 19
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM DOVOZU
prekursorů
podle nařízení Rady (ES) č. 111/2005
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------------------------------------------+----------------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------------------------------------------+----------------+
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| Prekursor | Množství | Datum | Číslo dovozního | Číslo zahraničního |
| | - látky uveďte v gramech | dovozu | povolení | vývozního povolení |
| | nebo mililitrech | | | |
| | - přípravky v počtu balení | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| jednat za předkladatele hlášení: | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
| 1. | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
| 2. | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------+----------------------+----------------------+
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------+-----------------------------------+
Datum odeslání hlášení: Razítko: +---------------------------------------+-----+
| Počet listů hlášení celkem: | |
+---------------------------------------+-----+
----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
HLÁŠENÍ O USKUTEČNĚNÉM DOVOZU
prekursorů
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| Prekursor | Množství | Datum | Číslo dovozního | Číslo zahraničního |
| | - látky uveďte v gramech | dovozu | povolení | vývozního povolení |
| | nebo mililitrech | | | |
| | - přípravky v počtu balení | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
| | | | | |
+--------------------------------+-----------------------------+----------+-----------------------+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------