Příloha č. 15
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU PREKURSORU
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k dovozu prekursorů podle čl. 21 odst. 1
nařízení Rady (ES) č. 111/2005
I. Žadatel (dovozce):
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Právní forma: | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
II. Vývozce a případně zprostředkovatel:
+---------+-----------------+--------------------------------------------------+
| | Vývozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se dovoz případně uskuteční) |
+---------+-----------------+--------------------------------------------------+
| Název: | | |
+---------+-----------------+--------------------------------------------------+
| Adresa: | | |
+---------+-----------------+--------------------------------------------------+
| Stát: | | |
+---------+-----------------+--------------------------------------------------+
III. Konečný příjemce:
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU PREKURSORU
IV. Prekursor:
+-------------------+---------------+----------------------------------------------------+-------------+
| Název prekursoru: | Kód KN | Množství celkem (uvést v g nebo ml): | % ve směsi: |
+-------------------+---------------+----------------------------------------------------+-------------+
| | | | |
+-------------------+---------------+----------------------------------------------------+-------------+
| Druh balení: | Počet balení: | Hmotnost/objem jednoho balení (uvést v g nebo ml): | |
+-------------------+---------------+----------------------------------------------------+-------------+
| | | | |
+-------------------+---------------+----------------------------------------------------+-------------+
V. Účel dovozu (Uveďte, za jakým účelem se má dovoz uskutečnit):
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
VI. Datum:
+-------------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Datum předpokládaného dovozu: | |
+-------------------------------+----------------------------------------------------------------------+
VII. Přeprava:
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Název přepravní firmy: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
| | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Druh dopravního prostředku: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Trasa přepravy: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------+
VIII. Celnice:
+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Celní úřad, kde bude uloženo dovozní celní | |
| prohlášení: (adresa) | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Stát a místo vstupu do ES: | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
IX. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------------------------+----------------+-------------+-----------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+------------------------------------------------+----------------+-------------+-----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------------------------+----------------+-------------+-----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------------------------+----------------+-------------+-----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------------------------+----------------+-------------+-----------------+
X. Odpovědná osoba:
+---------------------------------------------------------------------+---------------+----------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+---------------------------------------------------------------------+---------------+----------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------------------+---------------+----------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+---------------------------------------------------------------------+---------------+----------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------------------+---------------+----------------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
------------------------------------------------------------------