Příloha č. 14
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
podle § 22 odst. 2 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel (dovozce):
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
II. Vývozce a případně zprostředkovatel:
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| | Vývozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se dovoz případně uskuteční) |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| Název: | | |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | | |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| Stát: | | |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
III. Návyková látka nebo přípravek:
+-----------------------+----------------------------+-------------------------+
| Název návykové látky | Množství | Název návykové látky |
| nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+-----------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------+----------------------------+-------------------------+
| V případě nedostatku místa pokračujte na straně č. 3 žádosti |
+-----------------------+----------------------------+-------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
IV. Účel dovozu:
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
| | Uveďte: | U dovozu pro výrobce nebo zdrav. zařízení nebo při jiném účelu dovozu uveďte |
| | ano/ne | název/jméno a adresu osoby, pro kterou se dovoz realizuje, včetně adresy |
| | | vyskladnění, pokud se liší od adresy sídla/místa trvalého pobytu této osoby. |
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
| Výrobce: | | |
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
| Distributor: | | |
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
| Lékárna: | | |
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
| Zdrav. zařízení: | | |
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
| Jiné: | | |
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
| Výzkum: | | V případě, že žadatelem (dovozcem) je subjekt uvedený v seznamu ve vyhlášce č. |
| | | 83/2002 Sb., uveďte konkrétní účel dovozu. |
| | +---------------------------------------------------------------------------------+
| | | |
+------------------+---------+---------------------------------------------------------------------------------+
V. Místo vyskladnění u žadatele (dovozce):
[vyplňte pouze pokud se liší od adresy žadatele (dovozce) v části I]
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Adresa skladu včetně PSČ | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
VI. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+----------------------------------------+----------------+-----------------------+-----------------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+----------------------------------------+----------------+-----------------------+-----------------------+
| 1. | | | | |
+----+----------------------------------------+----------------+-----------------------+-----------------------+
| 2. | | | | |
+----+----------------------------------------+----------------+-----------------------+-----------------------+
| 3. | | | | |
+----+----------------------------------------+----------------+-----------------------+-----------------------+
VII. Odpovědná osoba:
+--------------------------------------------------+---------------------------------+-------------------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+--------------------------------------------------+---------------------------------+-------------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------+---------------------------------+-------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+--------------------------------------------------+---------------------------------+-------------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------+---------------------------------+-------------------------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
Pokračování bodu III žádosti
+-------------------------------------+-----------------------------+----------------------------------+
| Název návykové látky nebo přípravku | Množství | Název návykové látky obsažené v |
| | - látky uveďte v gramech | přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+-------------------------------------+-----------------------------+----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-----------------------------+----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-----------------------------+----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-----------------------------+----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-----------------------------+----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-----------------------------+----------------------------------+
Strana č. 3 žádosti
------------------------------------------------------------------