Příloha č. 13
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU POMOCNÉ LÁTKY
zjednodušeným postupem
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu pomocných látek zjednodušeným postupem
podle čl. 13 odst. 1 nařízení Rady (ES) č. 111/2005
I. Žadatel (vývozce):
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Právní forma: | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
II. Dovozce a případně zprostředkovatel:
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| | Dovozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se vývoz případně uskuteční) |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| Název: | | |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | | |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
| Stát: | | |
+---------+-------------+------------------------------------------------------+
III. Konečný příjemce:
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU POMOCNÉ LÁTKY
zjednodušeným postupem
IV. Pomocná látka:
+----------------------+----------------+------------------------------------------------+-------------+
| Název pomocné látky: | Kód KN | Celkové vyvážené množství pomocné | % ve směsi: |
| | | látky (uvést v kg nebo l): | |
+----------------------+----------------+------------------------------------------------+-------------+
| | | | |
+----------------------+----------------+------------------------------------------------+-------------+
| Předpokládaný termín | Počet dodávek: | Průměrná hmotnost/objem jedné dodávky | |
| uskutečnění dodávek: | | (uvést v kg nebo 1): | |
+----------------------+----------------+------------------------------------------------+-------------+
| od: | do: | | |
+----------------------+----------------+------------------------------------------------+-------------+
V. Dovozní povolení:
+---------------------------+------------------+-------------------------------------------------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+---------------------------+------------------+-------------------------------------------------------+
| | | |
+---------------------------+------------------+-------------------------------------------------------+
| nebo souhlas k dovozu (dle § 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.): |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
VI. Účel vývozu (Uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit):
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Přeprava:
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název přepravní firmy: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Stát: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Druh dopravního prostředku: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Trasa přepravy: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
VIII. Celnice:
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
| Celní úřad, kde bude uloženo vývozní celní | | |
| prohlášení: (adresa) | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
| Stát a místo výstupu z ES: | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
| Stát místo vstupu do země dovozu: | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
IX. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| 1. | | | | |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| 2. | | | | |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| 3. | | | | |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
X. Odpovědná osoba:
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| | | |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| | | |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
------------------------------------------------------------------