Příloha č. 12
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU POMOCNÉ LÁTKY
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu pomocných látek podle čl. 13 odst. 1
nařízení Rady (ES) č. 111/2005
I. Žadatel (vývozce):
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Právní forma: | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
II. Dovozce a případně zprostředkovatel:
+---------+----------+---------------------------------------------------------+
| | Dovozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se vývoz případně uskuteční) |
+---------+----------+---------------------------------------------------------+
| Název: | | |
+---------+----------+---------------------------------------------------------+
| Adresa: | | |
+---------+----------+---------------------------------------------------------+
| Stát: | | |
+---------+----------+---------------------------------------------------------+
III. Konečný příjemce:
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU POMOCNÉ LÁTKY
IV. Pomocná látka:
+----------------------+---------------+-------------------------------------------------+-------------+
| Název pomocné látky: | Kód KN | Množství celkem (uvést v kg nebo l): | % ve směsi: |
+----------------------+---------------+-------------------------------------------------+-------------+
| | | | |
+----------------------+---------------+-------------------------------------------------+-------------+
| Druh balení: | Počet balení: | Hmotnost/objem jednoho balení (uvést v kg nebo l): |
+----------------------+---------------+---------------------------------------------------------------+
| | | |
+----------------------+---------------+---------------------------------------------------------------+
V. Dovozní povolení nebo souhlas k dovozu:
+---------------------------+-------------------------------------+------------------------------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+---------------------------+-------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+---------------------------+-------------------------------------+------------------------------------+
VI. Účel vývozu (Uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit):
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Datum:
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Datum předpokládaného vývozu: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Předpokládané datum dodání: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
VIII. Přeprava:
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název přepravní firmy: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Stát: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Druh dopravního prostředku: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Trasa přepravy: | |
+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
IX. Celnice:
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
| Celní úřad, kde bude uloženo vývozní celní | | |
| prohlášení: (adresa) | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
| Stát a místo výstupu z ES: | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
| Stát a místo vstupu do země dovozu: | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------+----------------+
X. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| 1. | | | | |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| 2. | | | | |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
| 3. | | | | |
+----+--------------------------------------+-----------------+--------------------+-------------------+
XI. Odpovědná osoba:
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| | | |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
| | | |
+------------------------------------------------+-----------------------------+-----------------------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
------------------------------------------------------------------