Příloha č. 16
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu makoviny podle
§ 25 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel (vývozce):
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Právní forma: | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
II. Dovozce:
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
III. Konečný příjemce (pokud je odlišný od dovozce):
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
IV. Makovina:
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| Celkové vyvážené množství makoviny v kg: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| Makovina bude vyvezena: |
| (zaškrtnutím a vyplněním vyberte jednu z níže uvedených možností) |
| | |
| +---+ | +---+ |
| | | najednou | | | v dílčích dodávkách |
| +---+ | +---+ |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------------------------+
| Předpokládané datum vývozu: | Předpokládaný termín uskutečnění dodávek |
| | | |
| | od: | do: |
+-------------------------------------------+------------------------+--------------------+
V. Dovozní povolení:
+--------------------+------------------------+-------------------------------------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+--------------------+------------------------+-------------------------------------------+
| | | |
+--------------------+------------------------+-------------------------------------------+
| nebo souhlas k dovozu (dle § 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.): |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
VI. Účel vývozu (Uveďte za jakým účelem se má vývoz uskutečnit):
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+---------------------------+--------------+---------------+-------------------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+---------------------------+--------------+---------------+-------------------------+
| 1. | | | | |
+----+---------------------------+--------------+---------------+-------------------------+
| 2. | | | | |
+----+---------------------------+--------------+---------------+-------------------------+
| 3. | | | | |
+----+---------------------------+--------------+---------------+-------------------------+
VIII. Za správnost odpovídá:
+----------------------------------+------------------+-----------------------------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+----------------------------------+------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+------------------+-----------------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+----------------------------------+------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+------------------+-----------------------------------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
Přílohy k žádosti o vydání povolení k vývozu makoviny
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo úředně ověřená kopie).
+-------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Název přílohy | Počet |
| | listů |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Stejnopis dovozního povolení vydaného státem, kam má být vývoz uskutečněn | |
| (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Souhlas příslušného státního orgánu státu, kam má být vývoz uskutečněn, pokud | |
| tento stát nevydává dovozní povolení (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z obchodního rejstříku | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání | |
| (např. osvědčení o zápisu do evidence soukromě hospodařících rolníků, živnostenský list) | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------