2. Skutečnosti rozhodné k výpočtu zálohy
+-----------------+ +-------------+
| Formulář č. 3/9 | | IČO: |
+-----------------+ +-------------+
2.1. Údaje o povoleném množství odběru a výpočet výše zálohy
(pro poplatkové hlášení)
+--------+------------+------------------+---------+-------------+
| číslo | Účel užití | Celkový povolený | Sazba | Záloha |
| řádku | odebírané | odběr (m3/rok) | (Kč) *) | poplatku |
| | podzemní | | | za zdroj |
| | vody | | | (Kč) |
+--------+------------+------------------+---------+-------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+--------+------------+------------------+---------+-------------+
| 01 | Pro | | 2,00 | |
| | zásobování | | | |
| | pitnou | | | |
| | vodou | | | |
+--------+------------+------------------+---------+-------------+
| 02 | Pro | | 3,00 | |
| | ostatní | | | |
| | užití | | | |
+--------+------------+------------------+---------+-------------+
| 03 | Odběry za | | xxxxx | |
| | zdroj | | | |
| =01+02 | celkem **) | | | |
+--------+------------+------------------+---------+-------------+
*) Podle přílohy č. 2A k vodnímu zákonu
**) Uvede se jen v případě, že z jednoho zdroje jsou odebírány podzemní vody pro oba účely užití.