3. Skutečnosti rozhodné k výpočtu vyrovnání poplatku
+-----------------+ +-------------+
| Formulář č. 4/9 | | IČO: |
+-----------------+ +-------------+
3.1. Výše skutečného množství odebrané podzemní vody ze zdroje (pro poplatkové přiznání)
A Odběry pro zásobování pitnou vodou
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| číslo | Číslo | Skutečný | Limit | Rozdíl | Zpoplatněno | Zpoplatněno | Poznámka |
| řádku | měsíce | odběr m3 | m3 | sl. 3-4 | za měsíc | za rok | |
| | | | | větší | m3 ***) | m3 | |
| | | | | než nula | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | (ano/ne) | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 01 | 1 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 02 | 2 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 03 | 3 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 04 | 4 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 05 | 5 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 06 | 6 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 07 | 7 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 08 | 8 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 09 | 9 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 10 | 10 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 11 | 11 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 12 | 12 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 13 *) | Za rok | | 6000 | | xxxxxxxxxxx | | Více než |
| | celkem | | | | | | 6000 m3 |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 14 **) | Zpoplatněné | xxxxxxxx | xxxxx | xxxxxxxx | | xxxxxxxxxxx | Méně než |
| | měsíce | | | | | | 6000 m3 |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
*) Do řádku č. 13 sl. 3 se vyplní suma objemu odběrů za 12 měsíců.
Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude větší než 6000 m3, (v ř. 13 sl. 5 ANO), bude odběr zpoplatněn v celém ročním objemu a hodnota v ř. 13 sl. 3 se doplní do ř. 13 sl. 7. Objemy za jednotlivé měsíce ze sl. 3 se uvedou také ve sl. 7.
**) Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude menší či rovna 6000 m3, (v ř. 13 sl. 5 NE), bude zpoplatněn objem odběrů za jednotlivé měsíce, u kterých je ve sl. 5 uvedeno ANO.
Jejich roční suma se uvede v ř. 14 sl. 6. V tomto případě se do ř. 13 sl. 7 vyplní nula.
***) Pokud je v řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno ANO, uvede se hodnota objemu ze sl. 3 pro tento řádek ve sl. 6.
Pokud je v řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno NE, do sl. 6 se doplní nula.
Součet objemu zpoplatněných odběrů za jednotlivé měsíce ve sl. 6 se uvede v ř. 14 sl. 6.
+-----------------+ +-------------+
| Formulář č. 5/9 | | IČO: |
+-----------------+ +-------------+
3.2. Výše skutečného množství odebrané podzemní vody ze zdroje (pro poplatkové přiznání)
B Odběry pro ostatní užití
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| číslo | Číslo | Skutečný | Limit | Rozdíl | Zpoplatněno | Zpoplatněno | Poznámka |
| řádku | měsíce | odběr m3 | m3 | sl. 3-4 | za měsíc | za rok | |
| | | | | větší | m3 ***) | m3 | |
| | | | | než nula | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | (ano/ne) | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 01 | 1 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 02 | 2 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 03 | 3 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 04 | 4 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 05 | 5 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 06 | 6 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 07 | 7 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 08 | 8 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 09 | 9 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 10 | 10 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 11 | 11 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 12 | 12 | | 500 | | | | |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 13 *) | Za rok | | 6000 | | xxxxxxxxxxx | | Více než |
| | celkem | | | | | | 6000 m3 |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
| 14 **) | Zpoplatněné | xxxxxxxx | xxxxx | xxxxxxxx | | xxxxxxxxxxx | Méně než |
| | měsíce | | | | | | 6000 m3 |
+--------+-------------+----------+-------+----------+-------------+-------------+----------+
*) Do řádku č. 13 sl. 3 se vyplní suma objemu odběrů za 12 měsíců.
Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude větší než 6000 m3, (v ř. 13 sl. 5 ANO), bude odběr zpoplatněn v celém ročním objemu a hodnota v ř. 13 sl. 3 se doplní do ř. 13 sl. 7. Objemy za jednotlivé měsíce ze sl. 3 se uvedou také ve sl. 7.
**) Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude menší či rovna 6000 m3, (v ř. 13 sl. 5 NE), bude zpoplatněn objem odběrů za jednotlivé měsíce, u kterých je ve sl. 5 uvedeno ANO.
Jejich roční suma se uvede v ř. 14 sl. 6. V tomto případě se do ř. 13 sl. 7 vyplní nula.
***) Pokud je v řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno ANO, uvede se hodnota objemu ze sl. 3 pro tento řádek ve sl. 6.
Pokud je v řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno NE, do sl. 6 se doplní nula.
Součet objemu zpoplatněných odběrů za jednotlivé měsíce ve sl. 6 se uvede v ř. 14 sl. 6.
+-----------------+ +-------------+
| Formulář č. 6/9 | | IČO: |
+-----------------+ +-------------+
3.3. Poplatek za skutečný odběr ze zdroje přesahující 6000 m3 za rok
(pro poplatkové přiznání)
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| číslo | Účel užití | Celkový skutečný | Sazba | Poplatek |
| řádku | | zpoplatněný *) | (Kč) ***) | za odběr |
| | | odběr (m3) | | ze zdroje |
| | | | | (Kč) |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 01 | Pro | | 2,00 | |
| | zásobování | | | |
| | pitnou | | | |
| | vodou | | | |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 02 | Pro | | 3,00 | |
| | ostatní | | | |
| | užití | | | |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 03 | Odběry za | | xxxxx | |
| | zdroj | | | |
| =01+02 | celkem **) | | | |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
*) Uvedou se objemy z řádku 13 sloupce 7 tabulky 3.1. (formulář č. 4/9) a 3.2. (formulář č. 5/9).
**) Uvede se jen v případě, že v jednom zdroji jsou odebírány podzemní vody pro oba účely užití.
***) Podle přílohy č. 2A k vodnímu zákonu.
+-----------------+ +-------------+
| Formulář č. 7/9 | | IČO: |
+-----------------+ +-------------+
3.4. Poplatek za skutečný odběr ze zdroje menší nebo rovný 6000 m3
za rok za jednotlivé odběry větší než 500 m3 za měsíc
(pro poplatkové přiznání)
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| číslo | Účel užití | Celkový skutečný | Sazba | Poplatek |
| řádku | | zpoplatněný *) | (Kč) ***) | za odběr |
| | | odběr (m3) | | ze zdroje |
| | | | | (Kč) |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 01 | Pro | | 2,00 | |
| | zásobování | | | |
| | pitnou | | | |
| | vodou | | | |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 02 | Pro | | 3,00 | |
| | ostatní | | | |
| | užití | | | |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
| 03 | Odběry za | | xxxxx | |
| | zdroj | | | |
| =01+02 | celkem **) | | | |
+--------+------------+------------------+-----------+-----------+
*) Uvedou se objemy z řádku 14 sloupec 6 tabulky 3.1. (formulář č. 4/9) a 3.2. (formulář č. 5/9).
**) Uvede se jen v případě, že v jednom zdroji jsou odebírány podzemní vody pro oba účely užití.
***) Podle přílohy č. 2A vodního zákona.
+-----------------+ +-------------+
| Formulář č. 8/9 | | IČO: |
+-----------------+ +-------------+
3.3. Návrh vyrovnání zaplacených záloh a roční výše poplatku za
uplynulý kalendářní rok za zdroj celkem (pro poplatkové přiznání)
+--------+------------+--------------+--------------+------------+
| číslo | Účel užití | Zaplacená | Poplatek za | Návrh |
| řádku | | záloha | skutečný | vyrovnání |
| | | |(Kč) | odběr |(Kč) | (Kč) |
+--------+------------+--------------+--------------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+--------+------------+--------------+--------------+------------+
| 01 | Pro | | | |
| | zásobování | | | |
| | pitnou | | | |
| | vodou | | | |
+--------+------------+--------------+--------------+------------+
| 02 | Pro | | | |
| | ostatní | | | |
| | užití | | | |
+--------+------------+--------------+--------------+------------+
| 03 | Odběry | | | |
| =01+02 | celkem *) | | | |
+--------+------------+--------------+--------------+------------+
Uvedou se údaje za odběratele celkem za zdroj a předloží se inspektorátu ČIŽP místně příslušnému podle místa zdroje.
*) Uvede se jen v případě, že z jednoho zdroje jsou odebírány podzemní vody pro oba účely užití.
+-----------------+
| Formulář č. 9/9 |
+-----------------+
+---+
Příloha | | k poplatkovému hlášení za zdroj odběru podzemní vody *)
+---+
| | k poplatkovému přiznání za zdroj odběru podzemní vody *)
+---+
Identifikace odběru a odebrané množství podzemní vody
+---+
| | a) pro zásobování pitnou vodou *)
+---+
| | b) pro ostatní užití *)
+---+
+------------------------------------------+---------------------+
| Identifikační číslo odběru podzemní vody | |
+---------------------------+--------------+---------------------+
| Název odběratele | |
+---------------------------+------------------------------------+
| Název zdroje | |
+---------------------------+------------------------------------+
| Název místa odběru | |
+---------------------------+------------------------------------+
| Obec | |
+---------------------------+------------------------------------+
| Obec s rozšíř. působností | |
+---------------------------+------------------------------------+
| Kraj | |
+---------------------------+------------------------------------+
| Katastrální území odběru | |
+---------------------------+--------------+---------------------+
| Hydrogeologický rajon | |
+------------------------------------------+--+---+--+---+---+---+
| Číslo hydrologického pořadí | | - | | - | | |
+------------------------------------------+--+---+--+---+---+---+
| Platné povolení k odběru vody vydal: **) | Č. j. | Dne |
+------------------------------------------+-------------+-------+
| | | |
+------------------------------------------+-------------+-------+
| | | |
+------------------------------------------+-------------+-------+
| Povolené množství odběru: |
+--------+----------+----------+------------+--------------------+
| m3/rok | m3/měsíc | max. 1/s | průměr 1/s | Ostatní doplňující |
| | | | | údaje |
+--------+----------+----------+------------+--------------------+
| | | | | |
| | | | | |
+--------+----------+-+--------+-+----------+-+----------+-------+
| Způsob stanovení | | Měření | | Výpočet | | Odvození | Odhad |
| hodnot odběru | | | | | | | |
+-------------------+-+--------+-+----------+-+----------+-------+
| Údaje o měřidle | Stanovené měřidlo | Evidenční číslo: |
| odběru: | typu: | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+
| Ověření pro stanovené Platnost do: Provedl: |
| měřidlo provedeno dne: |
+----------------------------------------------------------------+
Představitel odběratele (statutární zástupce nebo osoba oprávněná
jednat jménem žadatele)
+----------------------------------------------------------------+
| Příjmení Jméno Titul Název funkce |
+----------------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------------+
*) nehodící se škrtne
**) Odběratel, který poprvé předkládá CIZP poplatkové hlášení, popř. poplatkové přiznání, připojí zároveň kopii platného povolení k odběru podzemních vod; dojde-li v průběhu kalendářního roku ke změně povolení nebo k vydání nového povolení, připojí odběratel kopii pravomocného rozhodnutí o změně (vydání nového) povolení k prvnímu poplatkovému hlášení (přiznání) předkládanému po této změně.
Datum: Razítko:
Poznámka:
Pokud je základní formulář součtem více odběrných míst, nutno vyplnit přílohu za každé z nich.
******************************************************************