Příloha č. 2
Žádost o převzetí občana třetího státu
Orgán žádající smluvní strany:
Číslo jednací: Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Orgán žádané smluvní strany:
Žádost o převzetí dle článku 7 Dohody
A. Jméno, příjmení, datum a místo narození, státní občanství
1........
2........
3........
B. Druh, číslo, místo vydání a údaj o platnosti cestovního
dokladu
1........
2........
3........
C. Datum, místo a způsob vstupu na území státu žádající
smluvní strany
1........
2........
3........
D. Odůvodnění žádosti podle článku 4 Dohody
1........
2........
3........
E. Údaje o případné potřebě zvláštní pomoci, ošetřování, péče
nebo doprovodu vzhledem k zdravotnímu stavu nebo věku
předávaného občana třetího státu
1........
2........
3........
F. Údaje o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních
opatření
1........
2........
3........
G. Údaje o jazykových znalostech předávaného občana třetího
státu, zejména o nutnosti použití služeb tlumočníka za
účelem dorozumění se s předaným občanem třetího státu
1........
2........
3........
H. Návrh místa a termínu předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------