118/2004 Sb.m.s. Sdělení o Ujednání mezi Ministerstvem vnitra České republiky a Ministerstvem vnitřních věcí Moldavské republiky k provádění Dohody mezi vládou České republiky a vládou Moldavské republiky o předávání a přebírání osob na státních hranicích - Příloha č. 1 - Žádost o převzetí občana státu smluvní strany

Orgán žádající smluvní strany:

Číslo jednací: Datum:

Počet listů:

Přílohy:

Orgán žádané smluvní strany:

Žádost o převzetí dle článku 1 Dohody

A. Jméno, příjmení, datum a místo narození, státní občanství

a poslední místo pobytu na území státu žádané smluvní strany

1........

2........

3........

B. Datum a způsob vstupu na území státu žádající smluvní strany

1........

2........

3........

C. Údaje potvrzující skutečnost, že občan nesplňuje nebo přestal

splňovat platné podmínky pro vstup nebo pobyt na území státu

žádající smluvní strany

1........

2........

3........

D. Údaje o případné potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče

o předávaného občana, vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nebo

věku

1........

2........

3........

E. Údaje o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních

opatření

1........

2........

3........

F. Návrh místa a termínu předání

Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax

Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax

Rozhodnutí žádané smluvní strany Souhlas: Zamítnutí:

Důvody zamítnutí žádosti:

Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax

------------------------------------------------------------------