Příloha č. 3
Žádost o průvoz
Orgán žádající smluvní strany:
Číslo jednací: Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Orgán žádané smluvní strany:
Žádost o průvoz dle článku 8 Dohody
A. Jméno, příjmení a, jsou-li zjištěna, i ostatní jména,
pod kterými je provážený občan třetího státu znám,
datum a místo narození, pohlaví, státní občanství;
druh, číslo a platnost cestovního dokladu
1........
2........
3........
B. Cílový stát a popřípadě další průvozní státy; trvalé bydliště
prováženého občana třetího státu v jeho domovském státě
1........
2........
3........
C. Informace o případné potřebě zvláštní pomoci, ošetřování,
péče nebo doprovodu vzhledem k zdravotnímu stavu nebo věku
prováženého občana třetího státu
1........
2........
3........
D. Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních
opatření
1........
2........
3........
E. Informace o jazykových znalostech prováženého občana třetího
státu, zejména nutnost použít služeb tlumočníka za účelem
dorozumění se s prováženým občanem třetího státu
F. Prohlášení, že nejsou známy důvody odmítnutí průvozu,
a že je zajištěno pokračování cesty občana třetího
státu až do cílového státu
G. Návrh místa a termínu předání k průvozu
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
******************************************************************