Část A
Hlášení závažného nežádoucího účinku nebo závažné nežádoucí reakce
1. Oznamující transplantační centrum (název, adresa, kontaktní údaje: telefon, e-mail, případně fax)
2. Identifikační číslo oznámení udělené Koordinačním střediskem transplantací
3. Datum a čas oznámení (rok/měsíc/den/hodina/minuta)
4. Postižená osoba (uveďte, zda jde o příjemce nebo dárce)
5. Datum odběru (rok/měsíc/den) a místo odběru orgánů, jde-li o reakci u dárce
6. Datum podání (rok/měsíc/den) a místo podání orgánů, jde-li o reakci u příjemce
7. Jedinečné identifikační číslo darování
8. Datum a čas závažné nežádoucí reakce nebo účinku (rok/měsíc/den/hodina/minuta)
9. Druh orgánů, které souvisejí s oznámením, a země původu, jde-li o orgány ze zahraničí
10. Druh závažné nežádoucí reakce nebo účinku a jejich popis
11. Odpovědná osoba poskytovatele zdravotních služeb (jméno, příjmení, titul, telefon a e-mail)