Příloha E
Závěrečná zpráva o ověřování jakosti
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| Závěrečná zpráva o ověřování jakosti |
+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Ověřování jakosti pro zmiňovanou smlouvu | Číslo Žádosti o ověřování jakosti |
| uzavřenou státním orgánem je tímto hotovo. | delegujícího: |
| +----------------------------------------------+
| | Číslo revize: |
+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Pro: (delegující) | Od: delegovaný (příslušný Odpovědný úřad) |
| | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Jméno: | | Jméno: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Organizace: | | Organizace: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Poštovní adresa: | | Poštovní adresa: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Telefon: | | Telefon: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Fax: | | Fax: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| E-mail: | | E-mail: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Nabyvatel: | | Dodavatel: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Poštovní adresa: | | Poštovní adresa: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Číslo smlouvy uzavřené | | Číslo subsmlouvy: | |
| státním orgánem: | | | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Číslo změny smlouvy: | | Datum poslední dodávky | |
| | | dle smlouvy: | |
+-------------------------+--------------------+-------------------------+--------------------+
| Přílohy: |
+--------------------------------------------------------------------------------+------+-----+
| Osvědčení o shodě připojeno na požádání: | | +-+ |
| | | | | |
| | | +-+ |
+--------------------------------------------------------------------------------+------+-----+
| Doplňující zpráva připojena: | | +-+ |
| | | | | |
| | | +-+ |
+--------------------------------------------------------------------------------+------+-----+
| Přehled neshod připojen: | | +-+ |
| | | | | |
| | | +-+ |
+--------------------------------------------------------------------------------+------+-----+
| Zpětná zpráva z delegování je požadována: | | +-+ |
| | | | | |
| | | +-+ |
+--------------------------------------------------------------------------------+------+-----+
| Doplňkové komentáře: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detaily o zástupci pro ověřování jakosti delegovaného: |
| |
+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno: | |
+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Organizace: | |
+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefon: | |
+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| E-mail: | |
+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Fax: | |
+----------------------------------------------+------------------------------+---------------+
| Podpis delegovaného/zástupce pro ověřování jakostí (podpis není | Datum: |
| požadován, pokud je zasíláno elektronicky): | |
+-----------------------------------------------------------------------------+---------------+
------------------------------------------------------------------