Příloha 2
...................................................................................................
Název a adresa majitele silničního vozidla
...................................................................................................
Název, adresa a náležitosti: město, název banky, čís. bankovního spojení organizace, která hradí
technickou a jinou pomoc
............................... .................................
Státní poznávací značka vozidla Příjmení a jméno, čís. cestovního
pasu předložitele
Objednací list
...................................................................................................
...................................................................................................
Název a adresa podniku nebo organizace poskytující pomoc
Předložitel objednacího listu je oprávněn objednat pomoc a služby na základě Dohody o technické a
jiné pomoci silničním vozidlům provádějícím mezinárodní dopravu ze dne 24. listopadu 1983.
Druhy pomoci a služeb jsou tyto (nutno vyplnit nebo podtrhnout):
1. Odtažení silničního vozidla z ............................. do .................................
2. Údržba (mytí, mazání, výměna oleje, seřizovací práce).
3. Drobná běžná oprava (jejíž cena nepřesahuje 100 rublů nebo odpovídající ekvivalent měny
členských států RVHP).
4. Jiná oprava.
5. Poskytnutí náhradních dílů a pneumatik .........................................................
................................................................................................
6. Dočasné odstavení a naložení nepojízdného silničního vozidla na silniční, železniční nebo jiný
dopravní prostředek k další přepravě z ......................... do ............................
7. Další přeprava cestujících a jejich zavazadel z ..................... do .......................
8. Poskytnutí náhradního řidiče.
9. Použití spojů obsluhujícím personálem.
10. Nakládací a vykládací práce a pomoc při dočasném uskladnění nákladu.
11. Další přeprava nákladu z ............................ do ......................................
12. Opatření k uskladnění nákladů.
13. Odtažení havarovaného silničního vozidla z ....................... do .........................
Předložitel objednacího listu je oprávněn objednat pomoc uvedenou v bodech 1, 2, 3, 6, 7, 8,
9, 10, 12 a 13 bez předběžného potvrzení majitelem silničního vozidla nebo jím zmocněnou organizací
až do výše ............ rublů; odpovídajícího ekvivalentu v ........... (není-li uvedena limitní
částka, je oprávnění předložitele objednacího listu v tomto směru neomezené). Pomoc uvedenou v
bodech 4, 5 a 11 je předložitel oprávněn objednat bez předběžného potvrzení majitelem silničního
vozidla nebo jím zmocněnou organizací až do výše 300 rublů.
Objednávku podle bodů 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 12 a 13 cenově přesahující uvedenou limitní
částku, jakož i objednávku podle bodů 4, 5 a 11 cenově přesahující 300 rublů lze přijmout pouze
tehdy, bude-li potvrzena (písemně, telegraficky nebo dálnopisně) majitelem silničního vozidla nebo
jím zmocněnou organizací.
Razítko podniku majitele
......................... silničního vozidla nebo ...........................
Místo a datum vyplnění zmocněné organizace Podpis předložitele
objednacího listu objednacího listu
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Objednávka byla potvrzena dopisem, telegramem nebo dálnopisem čís. ...........................
ze dne ......................... 198 ....
Na základě tohoto objednacího listu byla poskytnuta tato pomoc (stručné údaje o vykonaných
pracích): .........................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
.................................... ...............................
Místo a datum Podpis a razítko zmocněnce
podniku poskytnuvšího
pomoc a služby
Potvrzuji výkon shora uvedených prací.
...............................
Podpis předložitele objednacího
listu
******************************************************************