Příloha č. 21
Osvědčení o záruce
+-----------------------------------------------+-------------------+----------+------------------------------------------+
|1. Platí do (včetně) | Den Měsíc Rok | 2. Číslo | |
| | | | | | |
+-----------------------------------------------+--+--+---+---+--+--+----------+------------------------------------------+
|3. Deklarant (držitel zboží) | |
| (Jméno a příjmení nebo obchodní jméno, | |
| bydliště nebo sídlo, identifikační číslo) | |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
|4. Ručitel | |
| (Jméno a příjmení nebo obchodní jméno, | |
| bydliště nebo sídlo, identifikační číslo) | |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
|5. Celní orgán, který ručení povolil | |
| (Název a přesná adresa) | |
+-----------------------------------------------+------------------------------+------------------------------------------+
|6. Částka záruky v Kč | Číslicí: |Slovy: |
+-----------------------------------------------+------------------------------+------------------------------------------+
|7. Celní orgán, který ručení povolil, osvědčuje, že shora uvedená osoba má zajištěn celní dluh k propuštění zboží do |
| celních režimů s výjimkou tranzitu, pro povolení nakládat se zbožím a pro dočasné uskladnění: a) všemi celními úřady |
| v České republice *, b) celními úřady v územní působnosti *............................., c) CÚ * .................. |
| (* nehodící se škrtněte) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------+ |
|8. Platnost prodloužena do (včetně) | |
| Den Měsíc Rok | |
| | | | | | (Místo)...................., dne ............. |
| +--+--+---+----+--+---+ | |
| (Místo) ..................., dne ................ | |
| (Podpis a razítko celního orgánu, který ručení povolil) | (Podpis a razítko celního orgánu, který ručení povolil) |
+-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------+
Upozornění: V případě vypovězení záruky musí být osvědčení o
záruce neprodleně vráceno celnímu orgánu, který
ručení povolil.
9. Osoby oprávněné podepisovat za deklaranta (držitele zboží)
celní prohlášení na propuštění zboží
+---------------------+----------------------+---------------------+---------------------+
|10. Příjmení, jméno |11. Podpis deklaranta |10. Příjmení, jméno |11. Podpis deklaranta|
| a podpisový vzor | (držitele zboží)* | a podpisový vzor | (držitele zboží)*|
| zmocněné osoby | | zmocněné osoby | |
+---------------------+----------------------+---------------------+---------------------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------------+----------------------+---------------------+---------------------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------------+----------------------+---------------------+---------------------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------------+----------------------+---------------------+---------------------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------------+----------------------+---------------------+---------------------+
* Je-li deklarantem (držitelem zboží) právnická osoba, musí podepisující uvést i své jméno, příjmení a pracovní funkci ve vztahu k deklarantovi.
------------------------------------------------------------------