Příloha č. 3
Základní údaje k žádosti o souhlas s nabytím nebo zvýšením kvalifikované účasti na instituci elektronických peněz (dále jen "IEP")
Údaje o IEP a akciích
1. Základní identifikace IEP, ve které je kvalifikovaná účast nabývána
+------------------------------------------+----------------------------------+
| Obchodní firma IEP | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| Nominální hodnota akcií IEP celkem | |
| v tis. Kč | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| Nominální hodnota akcií IEP s hlasovacím | |
| právem celkem v tis. Kč | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
2. Údaje o akciích
2 A. Údaje o akciích IEP v majetku žadatele v době podání žádosti
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------------------------------------------+
| | Nominální | z toho | Podíl akcií | Podíl akcií | Právnická osoba, jejímž prostřednictvím |
| | hodnota +--------------+ uvedený | uvedený | žadatel realizuje nepřímý podíl |
| | akcií IEP | nominální | ve sl. 2 na | ve sl. 3 | |
| | v tis. Kč | hodnota | základním | na celkové | |
| | | akcií IEP | kapitálu IEP | hodnotě +------------+-----------+---------------------+
| | | s hlasovacím | v % | akcií IEP | IČ/datum | sídlo 28) | podíl žadatele na |
| | | právem | | s hlasovacím | vzniku 27) | | základním kapitálu |
| | | v tis. Kč | | právem | | | právnické osoby v % |
| | | | | v % | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| Celkem | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| v tom: |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| přímý podíl | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| nepřímý podíl celkem | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| v tom |
| prostřednictvím: 29) |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
29) Vypsat obchodní firmy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím má žadatel nepřímý podíl, včetně údajů uvedených v tabulce.
2 B. Údaje o nabývaných akciích
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------------------------------------------+
| | Nominální | z toho | Podíl akcií | Podíl akcií | Právnická osoba, jejímž prostřednictvím |
| | hodnota +--------------+ uvedený | uvedený | má žadatel nepřímý podíl |
| | akcií | nominální | ve sl. 2 na | ve sl. 3 | |
| | v tis. Kč | hodnota | základním | na celkové | |
| | | akcií IEP | kapitálu IEP | hodnotě +------------+-----------+---------------------+
| | | s hlasovacím | v % | akcií IEP | IČ/datum | sídlo 28) | podíl žadatele na |
| | | právem | | s hlasovacím | vzniku 27) | | základním kapitálu |
| | | v tis. Kč | | právem | | | v % |
| | | | | v % | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| Celkem | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| v tom: |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| přímý podíl | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| nepřímý podíl celkem | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| v tom |
| prostřednictvím: 29) |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
29) Vypsat obchodní firmy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím má žadatel nepřímý podíl, včetně údajů uvedených v tabulce.
2 C. Údaje o akciích IEP v majetku žadatele po získání souhlasu
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------------------------------------------+
| | Nominální | z toho | Podíl akcií | Podíl akcií | Právnická osoba, jejímž prostřednictvím |
| | hodnota +--------------+ uvedený | uvedený | žadatel má nepřímý podíl |
| | v tis. Kč | nominální | ve sl. 2 na | ve sl. 3 | |
| | | hodnota | základním | na celkové | |
| | | akcií IEP | kapitálu IEP | hodnotě +------------+-----------+---------------------+
| | | s hlasovacím | v % | akcií IEP | IČ/datum | sídlo 28) | podíl žadatele na |
| | | právem | | s hlasovacím | vzniku 27) | | základním kapitálu |
| | | v tis. Kč | | právem | | | v % |
| | | | | v % | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| Celkem | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| v tom: |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| přímý podíl | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| nepřímý podíl | | | | | x | x | x |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| v tom |
| prostřednictvím: 29) |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
| | | | | | | | |
+-----------------------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------------+-----------+---------------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
29) Vypsat obchodní firmy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím má žadatel nepřímý podíl, včetně údajů uvedených v tabulce.
Údaje o žadateli
3. Základní identifikace žadatele
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno a příjmení fyzické osoby/ | |
| Obchodní firma nebo název právnické osoby | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození fyzické osoby/ | |
| IČ/datum vzniku právnické osoby 27) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby/ | |
| Sídlo právnické osoby 28) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství fyzické osoby/ | |
| Stát registrace právnické osoby | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Osoba, která má kontrolu 30) | |
| nad žadatelem (právnickou osobou) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| - obchodní firma nebo název/ | |
| jméno a příjmení | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| - IČ/datum vzniku/ | |
| datum narození 27) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| - sídlo/ | |
| adresa místa trvalého pobytu 28) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| - způsob vykonávané kontroly | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
30) § 17a odst. 1 zákona o bankách.
4. Personální propojení žadatele s jinými právnickými osobami k datu podání žádosti
4 A. žadatel - fyzická osoba
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
| Obchodní firma nebo název právnické osoby, | IČ/datum | Sídlo 28) | Zastávaná | Datum, od kterého |
| ve které žadatel působí | vzniku 27) | | funkce 31) | je funkce zastávána |
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
| | | | | |
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
| | | | | |
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
| | | | | |
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
| | | | | |
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
| | | | | |
+--------------------------------------------+------------+-----------+------------+---------------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
31) Jde-li o banku, rozumí se rozsah funkcí podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, včetně členů dozorčí rady.
4 B. žadatel - právnická osoba
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
| Jméno a příjmení | Datum | Zastávaná | Datum, | Obchodní firma | IČ/datum | Sídlo 28) | Zastávaná | Datum, |
| vedoucích | narození | funkce 31) | od kterého | nebo název | vzniku 27), | | funkce 5) | od kterého |
| zaměstnanců 32), 33) | | u žadatele | je zastávána | právnické osoby, | 34) | | | je funkce |
| žadatele | | | funkce | ve které osoba | | | | zastávána |
| | | | u žadatele | uvedená ve sl. 1 | | | | |
| | | | | působí | | | | |
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | |
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | |
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | |
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | |
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
| | | | | | | | | |
+----------------------+----------+------------+--------------+------------------+-------------+-----------+-----------+------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
31) Jde-li o banku, rozumí se rozsah funkcí podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, včetně členů dozorčí rady.
32) Okruh osob, jichž se to týká, se řídí § 9 odst. 3 zákoníku práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, tj. okruh osob vymezený § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách.
33) Je-li vedoucím zaměstnancem právnické osoby statutární orgán jiné právnické osoby, uvádějí se představitelé této právnické osoby v rozsahu podle pozn. 6).
34) Údaje uvedené ve sl. 6 až 9 se vztahují k právnické osobě ve sl. 5.
5. Právní a jiné související záležitosti - dotazník
1. Nakupujete akcie IEP vlastním jménem a na vlastní ANO NE
účet? Pokud ne, sdělte na zvláštním listu +-+ +-+
podrobnosti. | | | |
+-+ +-+
2. Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ANO NE
ve prospěch třetí osoby? +-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
3. Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy ANO NE
nebo jiného ujednání hlasovací práva v IEP +-+ +-+
na jinou osobu? | | | |
+-+ +-+
4. Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž ANO NE
základě jste ovládanou osobou? Byla nebo bude +-+ +-+
uzavřena smlouva, na jejímž základě se máte stát | | | |
ovládanou osobou? +-+ +-+
5. Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní ANO NE
akcie IEP nebo na kterou byl převeden výkon +-+ +-+
hlasovacích práv nebo která má možnost uplatňovat | | | |
významný vliv na řízení IEP? Pokud ano, uveďte +-+ +-+
ji v tabulce 6 této přílohy a na zvláštním listu
další podrobnosti týkající se způsobu jednání
ve shodě.
6. Máte závazky po splatnosti vůči bankám nebo jiným ANO NE
osobám nebo dlužné daně nebo nedoplatky na daních? +-+ +-+
Pokud takové závazky máte, uveďte podrobnosti | | | |
na zvláštním listu a doložte jejich výši +-+ +-+
předmětným výpisem.
V případě kladné odpovědi u otázek 2 až 5 uveďte
na zvláštním listu podrobnosti týkající se této osoby
- jméno a příjmení, datum narození, adresu místa
trvalého pobytu, jde-li o fyzickou osobu, nebo
obchodní firmu nebo název, identifikační číslo nebo
datum vzniku, sídlo nebo místo podnikání, jde-li
o právnickou osobu.
Doplňující údaje k tabulce č. 5 přílohy č. 3
+-----+
Číslo otázky: | |
+-----+
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+-----+
Celkový počet stránek: | |
+-----+
Údaje o osobách jednajících ve shodě
6. Základní identifikace osob jednajících ve shodě
6 A. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na IEP
před podáním žádosti
+------------------+------------------+----------------+-----------+---------------------------------------------------+------------+---------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | Datum narození | Adresa místa | Podíl na | z toho | Podíl na | z toho |
| fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | trvalého | základním +-------+---------+---------------------------------+ akciích +-------+---------+---------------------------------+
| Obchodní firma | IČ/datum | pobytu fyzické | kapitálu | | | prostřednictvím právnické osoby | IEP s | | | prostřednictvím právnické osoby |
| nebo název | vzniku právnické | osoby/Sídlo | IEP v % | | +------------+-------+------------+ hlasovacím | | +------------+-------+------------+
| právnické osoby | osoby 27) | právnické | | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum | právem v % | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum |
| | | osoby 28) | | | | firma nebo | 28) | vzniku 27) | | | | firma nebo | 28) | vzniku 27) |
| | | | | | | název | | | | | | název | | |
| | | | | | | právnické | | | | | | právnické | | |
| | | | | | | osoby | | | | | | osoby | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| Celkem za | x | x | | | | x | x | x | | | | x | x | x |
| skupinu | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
6 B. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na IEP po získání souhlasu
+------------------+------------------+----------------+-----------+---------------------------------------------------+------------+---------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | Datum narození | Adresa místa | Podíl na | z toho | Podíl na | z toho |
| fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | trvalého | základním +-------+---------+---------------------------------+ akciích +-------+---------+---------------------------------+
| Obchodní firma | IČ/datum | pobytu fyzické | kapitálu | | | prostřednictvím právnické osoby | IEP s | | | prostřednictvím právnické osoby |
| nebo název | vzniku právnické | osoby 28)/ | v % | | +------------+-------+------------+ hlasovacím | | +------------+-------+------------+
| právnické osoby | osoby 27) | Sídlo | | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum | právem | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum |
| | | právnické | | | | firma nebo | 28) | vzniku 27) | | | | firma | 28) | vzniku 27) |
| | | osoby 28) | | | | název | | | | | | | | |
| | | | | | | právnické | | +------------+ | | | | |
| | | | | | | osoby | | | v % | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
| Celkem za | x | x | | | | | | | | | | x | x | x |
| skupinu | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
Údaje o osobě, od které jsou akcie IEP nabývány
7. Základní identifikace osoby, od které jsou nabývány akcie IEP, a výše podílu nabývaného na IEP
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+----------------------------+---------------+---------------+
| Jméno a příjmení | Datum narození fyzické osoby/IČ/datum | Adresa místa trvalého | Nabývané akcie IEP | Způsob nabytí | Předpokládané |
| fyzické osoby/ | vzniku právnické osoby 27) | pobytu fyzické osoby/ +--------+-------------------+ akcií | datum nabytí |
| Obchodní firma | | Sídlo právnické osoby | Celkem | z toho akcie s | | akcií IEP |
| právnické osoby | | 28) | | hlasovacím právem | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+--------+-------------------+---------------+---------------+
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+--------+-------------------+---------------+---------------+
| | | | | | | |
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+--------+-------------------+---------------+---------------+
| | | | | | | |
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+--------+-------------------+---------------+---------------+
| | | | | | | |
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+--------+-------------------+---------------+---------------+
| | | | | | | |
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+--------+-------------------+---------------+---------------+
| | | | | | | |
+------------------+---------------------------------------+-----------------------+--------+-------------------+---------------+---------------+
------------------------------------------------------------------
27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
Místo a datum: Podpis žadatele:
Kontaktní osoba
Příjmení a jméno:
Adresa:
Telefon, fax, e-mail:
Zaměstnavatel kontaktní osoby:
------------------------------------------------------------------