Příloha č. 1
Základní údaje k žádosti o licenci podle § 4 odst. 1 zákona
Údaje o založené bance
1. Základní identifikace založené banky
+----------------+--------------------------------+-----------------+-------------------+-----------------------------------------+
| Obchodní firma | Sídlo banky | Výše základního | Jmenovitá hodnota | Počet akcií |
| | město, PSČ, ulice včetně čísla | kapitálu | akcií +--------+--------------+-----------------+
| | popisného a orientačního | v tis. Kč | v tis. Kč | | v tom |
| | | | | +--------------+-----------------+
| | | | | Celkem | akcie | prioritní akcie |
| | | | | ks | s hlasovacím | |
| | | | | | právem | |
+----------------+--------------------------------+-----------------+-------------------+--------+--------------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+----------------+--------------------------------+-----------------+-------------------+--------+--------------+-----------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+----------------+--------------------------------+-----------------+-------------------+--------+--------------+-----------------+
2. Struktura vkladů do základního kapitálu založené banky 10)
+--------------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Upsané akcie v tis. Kč | v tom |
+--------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| celkem | z toho splacené | peněžitý vklad | z toho splacený | nepeněžitý vklad 11) | z toho splacený |
+--------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+--------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| | | | | | |
+--------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
10) Jde-li o již vzniklou společnost, která hodlá rozšířit svou činnost podle § 1 zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění pozdějších předpisů, vyplní se existující struktura vkladů; nedosahuje-li výše základního kapitálu společnosti minimální výše stanovené pro založení banky a společnost zvyšuje v souvislosti se změnou činnosti základní kapitál, je třeba v tabulce vyznačit, kolik z uvedené výše již bylo splaceno.
11) Pouze v případě, že základní kapitál banky převyšuje stanovenou minimální výši, tj. 500 000 Kč, která musí mít formu peněžitého vkladu.
3. Přehled o vkladech do základního kapitálu založené banky nebo jde-li o již vzniklou akciovou společnost,
uvedení výše vkladu v této již vzniklé akciové společnosti
+-----------------------------------+--------------+----------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení fyzické osoby/ | Upsané akcie | Struktura vkladů |
| Obchodní firma nebo název | ks/tis. Kč +----------------------------------------------------------+
| právnické osoby | | v tom |
| (osoby jednající ve shodě označte | +----------------+-----------------------------------------+
| křížkem) | | peněžitý vklad | nepeněžitý vklad 11) |
| | | v tis. Kč +-------------+---------------------------+
| | | | druh vkladu | peněžní ocenění v tis. Kč |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| Celkem | | | | |
+-----------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
------------------------------------------------------------------
11) Pouze v případě, že základní kapitál banky převyšuje stanovenou minimální výši, tj. 500 000 Kč, která musí mít formu peněžitého vkladu.
4. Výčet předpokládaných činností založené banky nebo již existující akciové společnosti
žádající o licenci
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| Název činnosti | Činnost požadovaná v rámci | Předpokládaný termín |
| | žádosti o licenci | zahájení činnosti |
| | (uveďte ano - ne) | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| přijímání vkladů od veřejnosti | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| poskytování úvěrů | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| investování do cenných papírů na vlastní účet | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| finanční pronájem (finanční leasing) | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| platební styk a zúčtování | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| vydávání a správa platebních prostředků, např. | | |
| platebních karet, cestovních šeků | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| poskytování záruk | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| otvírání akreditivů | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| obstarávání inkasa | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| poskytování investičních služeb vč. jejich | | |
| specifikace | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| finanční makléřství | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| výkon funkce depozitáře | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| směnárenská činnost (nákup devizových prostředků) | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| poskytování bankovních informací | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| obchodování na vlastní účet nebo na účet | | |
| klienta s devizovými hodnotami a se zlatem | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| pronájem bezpečnostních schránek | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
| činnosti, které přímo souvisí s činnostmi | | |
| uvedenými výše | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+----------------------+
Údaje o osobách s kvalifikovanou účastí na založené bance
5. Základní identifikace osob s kvalifikovanou účastí na založené bance nebo na již vzniklé akciové společnosti, která žádá o licenci,
a osob s kvalifikovanou účastí na této již vzniklé akciové společnosti
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
| Jméno a příjmení fyzické | Datum narození fyzické | Adresa místa trvalého pobytu | Státní občanství fyzické | Jméno a příjmení fyzické | Datum narození | Adresa místa trvalého | Způsob vykonávané |
| osoby/obchodní firma | osoby/IČ/datum vzniku | fyzické osoby/Sídlo | osoby/Stát registrace | osoby/Obchodní firma nebo | fyzické osoby/ | pobytu fyzické osoby/ | kontroly 16) |
| nebo název právnické | oprávnění fyzické osoby | právnické osoby 14) | právnické osoby | název právnické osoby, | IČ/datum vzniku | Sídlo právnické osoby | |
| osoby 12) | - podnikatele k podnikání | | | která má kontrolu nad | oprávnění | 14) | |
| | nebo datum vzniku | | | osobou s kvalifikovanou | fyzické osoby - | | |
| | právnické osoby 13) | | | účastí na zakládané bance | podnikatele k | | |
| | | | | /již vzniklé akciové | podnikání nebo | | |
| | | | | společnosti | datum vzniku | | |
| | | | | | právnické osoby | | |
| | | | | | 13), 15) | | |
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+--------------------------+---------------------------+------------------------------+--------------------------+---------------------------+-----------------+-----------------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
12) Osoby jednající ve shodě označte symbolem (X).
13) Právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
14) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát.
15) Údaje ve sl. 6 až 8 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 5.
16) § 17a odst. 1 zákona o bankách.
6. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na založené bance s jinými právnickými osobami k datu předložení
žádosti nebo jde-li o již vzniklou akciovou společnost, personální propojení představitelů této akciové společnosti
a osob s kvalifikovanou účastí na této již vzniklé akciové společnosti žádající o licenci s jinými právnickými osobami
6 A. Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí na založené bance nebo na již vzniklé akciové společnosti žádající o licenci
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| Jméno a příjmení | Obchodní firma nebo název právnické osoby, | IČ/datum vzniku | Sídlo 14) | Zastávaná funkce | Datum, od kterého je |
| | ve které osoba uvedená ve sl. 1 působí | 13), 17) | | 18) | funkce zastávána |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
------------------------------------------------------------------
13) Právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
14) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát.
17) Údaje uvedené ve sloupcích 3 až 6 se vztahují k právnickým osobám uvedeným ve sloupci 2.
18) U bank podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu srovnatelném s bankami, a členové dozorčí rady.
6 B. Právnické osoby s kvalifikovanou účastí na založené bance nebo na již vzniklé akciové společnosti
žádající o licenci a právnické osoby s kvalifikovanou účastí na této již vzniklé akciové společnosti
+-----------------------+------------------------+----------+------------+-------------------+----------------------+----------+-----------+------------+-------------------+
| Obchodní firma nebo | Jméno a příjmení | Datum | Zastávaná | Datum, od kterého | Obchodní firma nebo | IČ/datum | Sídlo 14) | Zastávaná | Datum, od kterého |
| název osoby s | statutárního orgánu | narození | funkce 18) | je funkce | název jiné právnické | vzniku | | funkce 18) | je funkce |
| kvalifikovanou účastí | nebo jeho členů | 13), 20) | | zastávána | osoby, ve které | 13), 21) | | | zastávána |
| na zakládané bance | osoby s kvalifikovanou | | | | osoba uvedená ve sl. | | | | |
| nebo již vzniklé | účastí na zakládané | | | | 2 působí | | | | |
| akciové společnosti | bance nebo již vzniklé | | | | | | | | |
| | akciové společnosti | | | | | | | | |
| | 18), 19) | | | | | | | | |
+-----------------------+------------------------+----------+------------+-------------------+----------------------+----------+-----------+------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-----------------------+------------------------+----------+------------+-------------------+----------------------+----------+-----------+------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-----------------------+------------------------+----------+------------+-------------------+----------------------+----------+-----------+------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-----------------------+------------------------+----------+------------+-------------------+----------------------+----------+-----------+------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-----------------------+------------------------+----------+------------+-------------------+----------------------+----------+-----------+------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-----------------------+------------------------+----------+------------+-------------------+----------------------+----------+-----------+------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
13) Právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
14) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát.
18) U bank podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu srovnatelném s bankami, a členové dozorčí rady.
19) Je-li představitelem právnické osoby uvedené ve sl. 1 statutární orgán jiné právnické osoby, uvádějí se představitelé této právnické osoby.
20) Údaje ve sl. 3 až 5 se vztahují k fyzické osobě uvedené ve sl. 2, která je představitelem právnické osoby uvedené ve sl. 1.
21) Údaje ve sl. 7 až 10 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 6.
7. Právní a jiné související záležitosti - dotazník
(vyplňuje osoba uvedená v tab. č. 5)
1. Jednáte vlastním jménem a na vlastní účet? Pokud ne, sdělte
na zvláštním listu podrobnosti.
2. Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch
třetí osoby?
3. Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo jiného
ujednání hlasovací práva v bance na jinou osobu?
4. Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste
ovládanou osobou? Byla nebo bude uzavřena smlouva, na jejímž
základě se máte stát ovládanou osobou?
5. Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní akcie banky
nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích práv nebo která
má možnost uplatňovat vliv na řízení banky? Pokud ano, uveďte
na zvláštním listu podrobnosti týkající se způsobu jednání
ve shodě.
6. Máte závazky po splatnosti vůči bankám nebo jiným osobám nebo
dlužné daně nebo nedoplatky na daních? Pokud takové závazky
máte, uveďte podrobnosti na zvláštním listu a doložte jejich
výši předmětným výpisem.
V případě kladné odpovědi u otázek 2 až 5 uveďte na zvláštním
listu podrobnosti týkající se této osoby -
jméno a příjmení, datum narození, jde-li o fyzickou osobu,
nebo obchodní firmu nebo název, identifikační číslo nebo datum
vzniku nebo místo podnikání, jde-li o právnickou osobu.
Údaje o osobách navrhovaných do vedení banky
8. Základní identifikace osoby navrhované do vedoucí funkce v bance
+------------------+--------------------+----------------------------------+------------------+-------------------------------+
| Jméno a příjmení | Datum narození 13) | Adresa místa trvalého pobytu 14) | Státní občanství | Navrhovaná funkce 18) v bance |
+------------------+--------------------+----------------------------------+------------------+-------------------------------+
| | | | | |
+------------------+--------------------+----------------------------------+------------------+-------------------------------+
| | | | | |
+------------------+--------------------+----------------------------------+------------------+-------------------------------+
| | | | | |
+------------------+--------------------+----------------------------------+------------------+-------------------------------+
| | | | | |
+------------------+--------------------+----------------------------------+------------------+-------------------------------+
| | | | | |
+------------------+--------------------+----------------------------------+------------------+-------------------------------+
------------------------------------------------------------------
13) Právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
14) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát.
18) U bank podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu srovnatelném s bankami, a členové dozorčí rady.
Místo a datum: Podpis:
Kontaktní osoba
Jméno a příjmení:
Adresa pro doručování:
Telefon, fax, e-mail:
Zaměstnavatel kontaktní osoby:
------------------------------------------------------------------