Záznam o preventivní lékařské prohlídce
Služební funkcionář s personální pravomocí vyznačí typ prohlídky,
identifikační údaje posuzovaného, jeho funkci a sloupec, podle
kterého má být posuzováno v souladu s přílohou č. 1 a č. 2 této
vyhlášky a opatří jej podpisem a razítkem odesílajícího útvaru.
V případě mimořádné prohlídky - vyznačí také důvod prohlídky.
+------------+-----+------------+-----+------------+-----+------------+-----+
| Vstupní | | Pravidelná | | Mimořádná | | Výstupní | |
+------------+-----+------------+-----+------------+-----+------------+-----+
+------------------------+------------------------+-------------------------+
| Číslo funkce: | Číslo sloupce: | Kategorie práce: |
+------------------------+------------------------+-------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| Další informace pro lékaře: |
+---------------------------------------------------------------------------+
A) Identifikační údaje vyplní zaměstnavatel:
Příjmení, jméno, titul Rodné číslo Osobní číslo
číslo
+-------------------------------+ +-----------------------+ +---------------+
| | | | | |
+-------------------------------+ +-----------------------+ +---------------+
U CS od roku Kód CŘ Evid č. útvaru Název pracoviště
+-------------+ +--------+ +---------------+ +----------------------------+
| | | | | | | |
+-------------+ +--------+ +---------------+ +----------------------------+
Podpis služebního funkcionáře a razítko odesílacího útvaru: ..................
B) vyplní lékař v rámci anamnézy
+-------------------+----+---------------+----+-------------------+----+-------------------+----+
| Kouření | | Alkohol | | Pracovní zátěž | | Pohybová aktivita | |
+-------------------+----+---------------+----+-------------------+----+-------------------+----+
| Nikdy nekouřil | | Abstinent | | Přiměřená | | Aktivně sportuje | |
+-------------------+----+---------------+----+-------------------+----+-------------------+----+
| Přestal kouřit | | Příležitostně | | Nárazově nadměrná | | Pravidelná | |
+-------------------+----+---------------+----+-------------------+----+-------------------+----+
| Kouří do 10 cig. | | Návyk | | Trvale nadměrná | | Nepravidelná | |
+-------------------+----+---------------+----+-------------------+----+-------------------+----+
| Kouří do 20 cig. | | Evidence | | Extrémně vysoká | | Žádná | |
+-------------------+----+---------------+----+-------------------+----+-------------------+----+
| Kouří nad 20 cig. | | | | | | | |
+-------------------+----+---------------+----+-------------------+----+-------------------+----+
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Rizika v rodinné anamnéze | Otce | Matky | Souroz. | Některé ukazatele z osobní | |
| | | | | anamnézy | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Ischemická choroba srdeční | | | | Obezita | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Ischemická choroba dolních | | | | Vysoký krevní tlak | |
| končetin | | | | | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Vysoký krevní tlak | | | | Vysoké hladiny tuků v krvi | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Cévní mozková příhoda | | | | Vysoké hladiny kys. močové | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Vředová choroba zažívacího | | | | Cukrovka | |
| systému | | | | | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Cukrovka | | | | Stav po infekční žloutence | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Obezita | | | | Alergie | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Zhoubný nádor | | | | Dárce krve | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| Alergie | | | | Platné očkování tetanus | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| | | | | Řidičský průkaz | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| | | | | Zbrojní průkaz | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
| | | | | Další závažné nemoce | |
+-------------------------------+---------+---------+---------+----------------------------+----+
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámka: Vybranou variantu označte X |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
C) Vyplní lékař závodní preventivní péče:
1) Anamnestická data
- Při vstupní preventivní lékařské prohlídce:
Podrobné údaje z RA, OA, AA, GA, SA, PA, současné zdravotní
obtíže a současná farmakoterapie.
- Při ostatních preventivních lékařských prohlídkách:
Vývoj zdravotního stavu od poslední preventivní lékařské
prohlídky, doplnění anamnestických dat, současné subjektivní
zdravotní a pracovní problémy, současná farmakoterapie,
tolerování současné pracovní zátěže.
2) Základní údaje a jiné záznamy: výsledky RTG hrudních orgánů,
laboratorních vyšetření, Ekg a indikovaných odborných
vyšetření - diferencovaně podle typu preventivní prohlídky.
+---------------+-----------------+-----------------+-------------+-----------+------------------+
| Hmotnost v kg | Výška v cm | BMI | TK | TF | TAT datum |
| | | | | | |
+---------------+-----------------+-----------------+-------------+-----------+------------------+
+---------------+-----------------+-----------------+-------------+-----------+------------------+
| Šepot: | Visus naturalis | Visus s korekcí | Korekce v D | Barvocit | Perimetr orient. |
| dx: | dx: | dx: | dx: | správný: | |
| sin: | sin: | sin: | sin: | porušený: | |
+---------------+-----------------+-----------------+-------------+-----------+------------------+
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Požadované vyšetření | Odborný nález |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rtg hrudních orgánů: | |
| (ne starší 6 měsíců) | |
| u vstupních a výstupních PP | |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| Laboratorní vyšetření u PP | Výsledky | Vstupní a výstupní | Pravidelné |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| | Krevní obraz | | |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| | Glykemie | | |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| | Bilirubin celkový | | xxxxxxxxxx |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| | ALT | | xxxxxxxxxx |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| | AST | | xxxxxxxxxx |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| | Moč chemicky a sediment. | | xxxxxxxxxx |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| | Moč chemicky | | |
+----------------------------------+---------------------------+--------------------+------------+
| EKG: u vstupních a výstupních PP | |
| a u pravidelných PP celníků ve | |
| funkcích 1a - 1b. | |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Jiná indikovaná odborná | Nevypisovat výsledek - přiložit kopii odborného vyšetření |
| vyšetření, vypsat jaká | |
| | |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
3) Základní fyzikální vyšetření - status praesens uvést slovně
fyziologický i patologický nález včetně stavu chrupu a POP:
D) vyplní lékař závodní preventivní péče.
Posudkový závěr
+--------------------------------------------+---------------+----------------+
| Diagnostický souhrn nemocí a vad vyjádřený | | Stat. značka |
| slovně i číslem podle přílohy č. 2 k | Kód | způsobilosti |
| vyhlášce (včetně stupně závažnosti) | diagnózy | dle sloupce |
| | | č. I, II, III, |
+--------------------------------------------+---+---+---+---+----------------+
| | | | | | |
+--------------------------------------------+---+---+---+---+----------------+
| | | | | | |
+--------------------------------------------+---+---+---+---+----------------+
| | | | | | |
+--------------------------------------------+---+---+---+---+----------------+
| | | | | | |
+--------------------------------------------+---+---+---+---+----------------+
| | | | | | |
+--------------------------------------------+---+---+---+---+----------------+
+-------------------------------------------+---------------------+-----------+
| Posudek o zdravotní způsobilosti | Statistická značka | X |
| | zdrav. způsobilosti | |
+-------------------------------------------+---------------------+-----------+
| Způsobilý výkonu služby | A | |
+-------------------------------------------+---------------------+-----------+
| Nezpůsobilý výkonu služby | D | |
+-------------------------------------------+---------------------+-----------+
| Způsobilý výkonu služby s tímto omezením: | C | |
+-------------------------------------------+---------------------+-----------+
+--------------------------------------------+------+
| Zákaz nošení a držení zbraně | |
+--------------------------------------------+------+
| Zákaz výkonu služby v kolejišti | |
+--------------------------------------------+------+
| Zákaz výkonu služby ve výškách | |
+--------------------------------------------+------+
| Zákaz řízení služebního motorového vozidla | |
+--------------------------------------------+------+
| Zákaz nočních služeb | |
+--------------------------------------------+------+
| Zákaz výkonu služby delší 8 hodin | |
+--------------------------------------------+------+
| Zákaz výcviku sebeobrany | |
+--------------------------------------------+------+
| Jiná vypsat slovně | |
+--------------------------------------------+------+
| | |
+--------------------------------------------+------+
| | |
+--------------------------------------------+------+
Doporučení a poznámky:
Datum: Razítko a podpis lékaře závodní preventivní péče
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Záznamy odvolacích a kontrolních orgánů: |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
Poznámka: odpovídající variantu označte X
******************************************************************