Výpis ze zdravotnické dokumentace
Registrujícímu lékaři MUDr. .....................................
v ...............................................................
Pro paní(a) ................................. r. č. .............
který(á) je ve Vaší péči a vykonává * - má vykonávat výkon služby
v Celní správě ve služebním poměru. Protože pro výkon služby v
Celní správě jsou stanoveny podle služebního předpisu přesné
nároky na zdravotní stav, prosíme Vás v souladu se zněním § 21
zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a ve znění
§ 20 Celního zákona o laskavé zodpovězení těchto otázek.
............... Razítko a podpis lékaře závodní preventivní péče.
A. Výskyt nemocí v rodině posuzovaného: především výskyt
duševních a nervových nemocí.
.................................................................
.................................................................
B. Výskyt nemocí v osobní anamnéze posuzovaného:
- Infekční a parazitární nemoci: ................................
- Nádorová onemocnění: ..........................................
- Psychické poruchy, nemoci: ....................................
- Jiné závažné duševní poruchy a poruchy chování: ...............
- Abusus a závislost na alkoholu
a jiných návykových látkách: ..................................
Záchvatové poruchy: ...........................................
- Nemoci nervové soustavy: ......................................
- Nemoce krve a krvetvorných orgánů: ............................
- Poruchy imunity, alergie: ....................................
- Nemoci endokrinní, přeměny látek a výživy: ....................
- Nemoci oka a očních adnex: ....................................
- Nemoci ucha a bradavkového výběžku: ...........................
- Nemoci oběhové soustavy vč. hypertenze (stadium) ..............
- Nemoci dýchací soustavy: ......................................
- Nemoci trávící soustavy: ......................................
- Nemoci svalové a kosterní soustavy
a pohybových tkání: ...........................................
- Nemoci močové a pohlavní soustavy: ............................
- Nemoce kůže: ..................................................
- Vrozené vady, deformace a abnormality: ........................
- Jiná závažná onemocnění a prodělané operace: ..................
.................................................................
- Korekce zraku .................................................
- Vada sluchu, korekční pomůcky, uvést výsledek
audiometrického vyšetření: ....................................
- ...............................................................
- Úrazy: ........................................................
- Operace .......................................................
- Datum platného očkování proti tetanu: .........................
- Pracovní neschopnost pro nemoc a úraz za poslední 2 roky
(dg a doba trvání)
- Datum a diagnostické závěry poslední dvouleté preventivní
prohlídky posuzovaného u praktického lékaře provedené dle
zákona č. 48/1997 a v rozsahu stanoveném vyhláškou MZ č.
56/1997 Sb., v posledním znění včetně příslušných laboratorních
nálezů, pokud máte k dispozici RTG vyšetření hrudních orgánů ne
starší 6 měsíců prosíme o jeho výsledek.
- Hodnoty TK .................. a SF:
- Výsledek orientačního vyš. moče chemicky: .....................
- Výsledky vyšetření plasmatického cholesterolu celkového
a plasmatických lipoproteinů, včetně triacylglycerolů (LDL
+ HDL) ve stanovených intervalech. (18 letech a dále ve 40,
50 a 60 letech věku): .........................................
- ...............................................................
- Výsledek stanovení okultního krvácení ve stolici
standardizovaným testem u osob od 50 let věku ve dvouletých
intervalech: ..................................................
- Výsledek mammografického vyšetření u žen od 45
do 69 let věku: ...............................................
- Dg. závěry: ...................................................
V .............. dne .... ...... Razítko a podpis ...............
registrujícího lékaře