Žádost o vydání průvodního osvědčení
+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 č. A00.000 |
| +---------------------------------------------------+
| | |
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami na druhé |
| | straně |
| | |
| +---------------------------------------------------+
| | 2. Žádost o osvědčení pro preferenční obchod mezi |
+-----------------------------------------+ |
| 3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) | ................................................. |
| (nepovinné) | a |
| | |
| | ................................................. |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| | |
| +-------------------------+-------------------------+
| | 4. Země, skupina zemí | 5. Země, skupina zemí |
| | nebo území, v nichž | nebo území místa |
| | jsou produkty | určení |
| | pokládány za původní | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------------+-------------------------+
| 6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné) | 7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------+------+------------------------+-------------------+
| 8. Číslo položky, značky a čísla, počet a druh | 9. Hrubá hmotnost (kg) | 10. Faktury |
| nákladových kusů 1), popis zboží | nebo jiná míra | (nepovinné) |
| | (litry, m3, atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------------------------------------------+------------------------+-------------------+
1) Pokud zboží není balené, uveďte počet druhů zboží nebo stav "v hromadném množství", podle okolností.