Příloha č. 5
+-------------------------------------------+---------------------------------------------+
|1. Jméno a adresa vývozce |2. Rostlinolékařské osvědčení |
| | pro reexport |
| | Phytosanitary certificate for re-export |
| | No. CZ/ +----------+
+-------------------------------------------+----------------------------------+----------+
|3. Jméno a adresa příjemce |4. Organizace ochrany rostlin České republiky|
| | |
| | organizace ochrany rostlin |
| | |
| +---------------------------------------------+
| |5. Místo původu |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------------------------+
|6. Uvedený prostředek přepravy | |
| | |
| | viz obrázek |
+-------------------------------------------+ |
|7. Uvedené vstupní místo | |
| | |
+-------------------------------------------+---------------+-----------------------------+
|8. Rozlišující znaky; počet a popis balení; |9. Uvedené množství |
| název výrobku, botanický název rostlin | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------------------+
|10. Potvrzujeme, že výše uvedené rostliny nebo rostlinné produkty |
| - byly dovezeny do České republiky z (země původu) |
| - byly opatřeny rostlinolékařským osvědčením č. |
| +-+ +-+ |
| (*) jehož +-+ originál +-+ ověřená kopie je připojena k tomuto osvědčení, |
| - že jsou |
| +-+ +-+ +-+ +-+ |
| (*) +-+ balené +-+ přebalené +-+ v původním balení +-+ v novém balení, |
| - že podle |
| +-+ +-+ |
| (*) +-+ původního rostlinolékařského osvědčení +-+ a dodatečné kontroly vyhovují |
| platným rostlinolékařským předpisům dovážející země, a |
| - že během skladování v České republice zásilka nebyla vystavena riziku napadení |
| škodlivými organismy. |
| (*) vyznačit v příslušném políčku podle skutečnosti |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
|11. Dodatkové prohlášení |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------+-----------------------------+
| Dezinsekční a/nebo dezinfekční ošetření |18. Místo vydání |
+-----------------------------------------------------------+ |
|12. Ošetření | |
| |Datum: |
+-----------------------------+-----------------------------+ |
|13. Chemikálie (účinná látka)|14. Trvání a teplota | |
| | | |
+-----------------------------+---+-------------------------+Jméno a podpis |
|15. Koncentrace |16. Datum |oprávněného púředníka |
+---------------------------------+-------------------------+ |
|17. Doplňující informace | |
| |Razítko organizace |
+-----------------------------------------------------------+-----------------------------+
Please turn
Obrázek
ENGLISH
1. Name and address of exporter
2. Phytosanitary certificate for re-export No
3. Declared name and address of consignee
4. Plant Protection Organization of the Czech Republic to Plant
Protection Organization(s) of
5. Place of origin
6. Declared means of conveyance
7. Declared point of entry
8. Distinguishing marks; number and description of packages;
name of produkce; botanical name of plants
9. Quantity declared
10. This is to certify
- that the plants or plant products desciribed above were
imported into Czech Republic from .....................
(country of origin) covered by Phytosanitary Certifikace
No................ original certified true copy of
which is attached to this Certificate,
- that they are packed repacked in original new
containers,
- that based on the original Phytosanitary Certificate
and additional inspection, they are considered to conform
with the current phytosanitary regulations of the importing
country, and
- that during storage in the Czech Republic the consignment
has not been subjected to the risk of infestation or
infection.
11. Additional declaration
12. Disinfestation and/or disinfection treatment
Treatment
13. Chemical (active ingredient)
14. Duration and temperature
15. Concentration
16. Date
17. Additional information
18. Place of issue
Date
Name and signature of authorized officer
Stamp of organization
------------------------------------------------------------------