Příloha č. 4
+-------------------------------------------+---------------------------------------------+
|1. Jméno a adresa vývozce |2. Rostlinolékařské osvědčení |
| | Phytosanitary certificate |
| | No. CZ/ +----------+
+-------------------------------------------+----------------------------------+----------+
|3. Jméno a adresa příjemce |4. Organizace ochrany rostlin České republiky|
| | |
| | organizace ochrany rostlin |
| | |
| +---------------------------------------------+
| |5. Místo původu |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------------------------+
|6. Uvedený prostředek přepravy | |
| | |
| | viz obrázek |
+-------------------------------------------+ |
|7. Uvedené vstupní místo | |
| | |
+-------------------------------------------+---------------+-----------------------------+
|8. Rozlišující znaky; počet a popis balení; |9. Uvedené množství |
| název výrobku, botanický název rostlin | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------------------+
|10. Potvrzujeme, že výše uvedené rostliny nebo rostlinné produkty |
| - byly zkontrolovány podle příslušného postupu a |
| - jsou prosty karanténních škodlivých organismů a prakticky prosty všech jiných |
| nebezpečných organismů a |
| - považují se za vyhovující podle platných rostlinolékařských předpisů dovážející |
| země |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
|11. Dodatkové prohlášení |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------+-----------------------------+
| Dezinsekční a/nebo dezinfekční ošetření |18. Místo vydání |
+-----------------------------------------------------------+ |
|12. Ošetření | |
| |Datum: |
+-----------------------------+-----------------------------+ |
|13. Chemikálie (účinná látka)|14. Trvání a teplota | |
| | | |
+-----------------------------+---+-------------------------+Jméno a podpis |
|15. Koncentrace |16. Datum |oprávněného púředníka |
+---------------------------------+-------------------------+ |
|17. Doplňující informace | |
| |Razítko organizace |
+-----------------------------------------------------------+-----------------------------+
Please turn
Obrázek
ENGLISH
1. Name and address of exporter
2. Phytosanitary certificate No
3. Declared name and address of consignee
4. Plant Protection Organization of the Czech Republic to Plant Protection Organization(s) of
5. Place of origin
6. Declared means of conveyance
7. Declared point of entry
8. Distinguishing marks; number and description of packages; name of produce; botanical name of plants
9. Quantity declared
10. This is to certify that the plants or plant products described above
- have been inspected according to appropriate procedures, and - are considered to be free from quarantine pests, and practically free from other injurious pests, and
- are considered to conform with the current phytosanitary regulations of the importing country.
11. Additional declaration
12. Disinfestation and/or disinfection treatment
Treatment
13. Chemical (active ingredient)
14. Duration and temperature
15. Concentration
16. Date
17. Additional information
18. Place of issue
Date
Name and signature of authorized officer
Stamp of organization
------------------------------------------------------------------