Příloha č. 10
+-----------------------------------------------------------------------+
| List o původu |
| sadebního materiálu lesních dřevin č. ...... rok ..... |
| |
| |
| Okres ......................................................... |
| |
| Vlastník lesní školky ......................................... |
| |
| Provozovatel lesní školky ..................................... |
| |
| Licenci č. ..... vydal ............ dne ........................ |
| |
| Rod, druh (odrůda) ............................................. |
| |
| Latinský název ................................................. |
| |
| Původ - původní ................. neznámý ...................... |
| |
| Přírodní lesní oblast .......................................... |
| |
| Lesní vegetační stupeň ......................................... |
| |
| Semenářská oblast .............................................. |
| |
| Evidenční číslo uznané jednotky pro sběr ....................... |
| |
| Způsob pěstování ............................................... |
| |
| Věk ............................................................ |
| |
| Výška nadzemní části (cm) ...................................... |
| |
| Tloušťka kořenového krčku (mm) ................................. |
| |
| Kořenový systém ................................................ |
| |
| Zjevné poškození sadbového materiálu ........................... |
| |
| ............................................................... |
| |
| ............................................................... |
| |
| Přebírané množství: |
| |
| |
| |
| |
| |
| Vystaven ...................... dne ......................... |
| |
| |
| |
| Razítko a podpis osoby oprávněné Přebírající (přesná adresa) |
| |
| vystavit list o původu |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------