Příloha
Protokolu mezi vládou České republiky a radou ministrů Albánské republiky k provedení Dohody mezi Evropským společenstvím a Albánskou republikou o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem ze dne 14. dubna 2005
..............................
Příslušný orgán žádají strany: číslo jednací:
..............................
Příslušný orgán žádané strany:
ZÁZNAM O ZPĚTNÉM PŘEVZETÍ
podle článku 6 odstavce 4 Protokolu mezi vládou České republiky a
radou ministrů Albánské republiky k provedení Dohody mezi Evropským
společenstvím a Albánskou republikou o zpětném přebírání osob
s neoprávněným pobytem ze dne 14. dubna 2005
A. Údaje o osobě
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ..................................
2. Datum a místo narození: ............................................
3. Pohlaví: ...........................................................
4. Státní příslušnost: ................................................
B. Osobní údaje o doprovázejícím manželu/doprovázající manželce
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ..................................
2. Datum a místo narození: ............................................
3. Pohlaví: ...........................................................
4. Státní příslušnost: ................................................
C. Osobní údaje o doprovázejících dětech
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ..................................
2. Datum a místo narození: ............................................
3. Pohlaví: ...........................................................
4. Státní příslušnost: ................................................
D. Zdravotní stav předávané osoby
.......................................................................
E. Osobní majetek a hotovost, kterou má předávaná osoba u sebe
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
Poznámka: .............................................................
(Datum) ..........................
(Místo) ..........................
Za příslušný orgán žádané strany: Z příslušný orgán žádající strany
Jméno: Jméno:
Příjmení: Příjmení:
Funkce: Funkce:
Podpis: Podpis:
******************************************************************