T/3a
PRŮKAZ
zapisovatele krajské, obvodní *)
volební komise
Jméno a příjmení ............................nar. ................
v .................... bytem .....................................
číslo občanského průkazu ...................... je zapisovatelem
volební komise
v .............................
........................
podpis
ministra vnitra
*) Nehodící se škrtněte.
Formát:A/7
------------------------------------------------------------------