T/1
------------------------------------------------------------------
označení obecního (městského, obvodního, místního *)) úřadu
VOLIČSKÝ PRŮKAZ č. ...............
pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky
konané ve dnech .....................
U pana (paní) ....................................................
narozen (a) dne ................. rodné číslo ....................
bytem ............................................................
kterému (které) byl vydán tento voličský průkaz, byl v naší obci
(městské části, městském obvodu, městě)*) učiněn záznam ve stálém
seznamu voličů o vydání tohoto voličského průkazu.
razítko úřadu
...........................
podpis
Poučení pro voliče: **)
Předložení tohoto průkazu a dokladu totožnosti opravňuje
jmenovaného voliče, aby byl zapsán do zvláštního seznamu voličů
v kterémkoliv volebním okrsku na území České republiky pro volby
do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky nebo v den voleb
do výpisu ze zvláštního seznamu. Voličský průkaz je volič povinen
ve volební místnosti odevzdat okrskové volební komisi
-----------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte.
**) Tiskne se na zadní stranu voličského průkazu.
Formát: A/6
------------------------------------------------------------------