Příloha č. III
Vzor protokolu o laboratorní zkoušce
+-------------------------------------------------------------------+
| Název laboratoře |
| |
| Adresa laboratoře |
+-------------------------------------------------------------------+
Protokol o zkoušce č.
Počet výtisků: Výtisk číslo: Počet příloh:
Název a adresa zákazníka: IČO: Odebrané
(místo odběru):
Datum odběru: Číslo odběrového protokolu:
Vzorek odebral: Způsob doručení:
Datum přijetí vzorku do laboratoře: Rozbor ukončen:
Popis a identifikace výrobku:
Výrobce: Dovozce:
Odběratel:
Datum výroby:
Datum nejpozdější spotřeby:
Datum minimální trvanlivosti anebo datum použitelnosti:
Velikost vzorku: Vzorkované množství:
Balení vzorku: Deklarovaná kvalita:
Poznámka:
Protokol o zkoušce č.:
Zkušební laboratoř:
+-------------------------------------------------------------------+
| Výsledky rozboru |
+-------------------------------------------------------------------+
| Kontrolovaný Metoda Výsledek/ Limit/ |
| znak stanovení jedn. mn. poznámka |
| RSD% 1) |
+-------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------+
| RSD% je relativní směrodatná odchylka. |
| Údaje označené 1) mohou být v odůvodněných případech v Protokolu |
| o zkoušce vypuštěny. |
| |
+-------------------------------------------------------------------+
Zkouška byla provedena ve vyžádaném rozsahu.
V ............... dne
Za technickou správnost (jméno, funkce, podpis):
Za laboratoř (jméno, funkce, podpis):
V žádném případě se protokol nesmí bez písemného souhlasu zkušební
laboratoře reprodukovat jinak než celý.
Výsledky zkoušek se týkají jen zkoušeného předmětu a protokol
o zkoušce nenahrazuje žádný jiný dokument.
******************************************************************