Poznámky
1. V osvědčení se nesmějí slova mazat nebo přepisovat. Jakékoliv změny se musí provést škrtnutím nesprávného údaje a zapsáním nutné opravy. Každou takovou změnu musí parafovat osoba, která formulář vyplnila, a schválit (indosovat) celní orgány vydávající země nebo území.
2. Mezi položkami uvedenými na formuláři se nesmějí vynechávat žádné mezery a před každou položkou se musí uvést její číslo. Hned pod poslední položkou se musí nakreslit vodorovná čára. Každé nepoužité místo se musí proškrtnout tak, aby nebylo možné takové místo později doplnit.
3. Zboží se musí popsat v souladu s obchodní praxí a natolik, podrobně, aby je bylo možné identifikovat.
APPLICATION FOR MOVEMENT CERTIFICATE - ŽÁDOST O PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ
+------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 1.Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | |
| | EUR. 1 No |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami na druhé straně |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------+ 2.Osvědčení pro preferenční obchod mezi |
| 3.Příjemce (jméno, úplná adresa, země) (nepovinné) | |
| | |
| | ............................................................ |
| | |
| | a |
| | |
| | ............................................................ |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 4.Země, skupina zemí nebo | 5.Země, skupina zemí nebo |
| | území, v nichž jsou výrobky | území místa určení |
| | pokládány za původní | |
| | | |
+------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 6.Podrobnosti o dopravě (nepovinné) | 7.Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------+---------------+
| 8.Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků 1); popis zboží | 9.Hrubá | 10.Faktury |
| | hmotnost (kg) | (nepovinné) |
| | nebo jiná | |
| | míra (litr, | |
| | m2, atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+---------------------------------------------------------------------------------------+---------------+---------------+
PROHLÁŠENÍ VÝVOZCE
Já, níže podepsaný vývozce zboží popsaného na druhé straně
PROHLAŠUJI, že zboží splňuje podmínky vyžadované pro vystavení přiloženého osvědčení
VÝSLOVNĚ UVÁDÍM dále okolnosti, které umožnily, aby toto zboží splňovalo podmínky uvedené výše:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
PŘEDKLÁDÁM tyto podpůrné doklady 1):
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
ZAVAZUJI SE, že na požádání příslušných úřadů předložím další doklady, které si tyto úřady mohou vyžádat pro vystavení přiloženého osvědčení, a zavazuji se, že budu souhlasit s vyžádanou kontrolou mých účtů a jakoukoliv kontrolou procesů výroby výše uvedeného zboží prováděnou řečenými úřady.
ŽÁDÁM o vystavení přiloženého osvědčení pro toto zboží.
.....................................
(Místo a datum)
.....................................
(Podpis)
------------------------------------------------------------------
1) Například: dovozní doklady, průvodní osvědčení, faktury, prohlášení výrobce atd., které se týkají výrobků používaných ve výrobě nebo zboží neexportovaného ve stejném státu.
------------------------------------------------------------------