Formulář B
Žádost o poskytnutí podpory/investiční záměr *)
dle části 2 B přílohy č. 11 k zákonu č. 622/2006 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2007
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název akce | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Číslo a název | |
| programu | |
| (podprogramu) | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Evidenční číslo v databázi | |
| ISPROFIN (vyplní ministerstvo) | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení žadatele | |
| fyzické osoby | |
| | |
| obchodní firma nebo název | |
| žadatele - právnické osoby | |
| nebo organizační složky státu | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa sídla žadatele | |
+---------------------+----------+----------+---------------------+---------------------+
| IČ | | DIČ | |
| (bylo-li přiděleno) | | (bylo-li přiděleno) | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
Přílohy žádosti:
- prohlášení žadatele (dle formuláře C v části 3),
- technická zpráva dle formuláře E v části 3,
- protokol(y) z místního šetření o rozsahu povodňových škod (kopie) vztahující se k akci,
- vyjádření věcně a místně příslušného vodoprávního úřadu, že se jedná o povodňovou škodu (pokud není součástí protokolu z místního šetření),
- zdůvodnění naléhavosti a priority navrhované akce,
- situace území (povodí) v měřítku přiměřeném povaze akce s vyznačením úseku či místa navrhované realizace akce,
- formuláře RA 14):
- RA 80 - identifikační údaje akce,
- RA 81 - bilance investičních potřeb a zdrojů financování akce,
- RA 82 - bilance neinvestičních potřeb a zdrojů financování akce,
- RA 86 až RA 89 u akcí s účastí státního rozpočtu vyšší než 10 000 000 Kč.
Žádost/Investiční záměr schválil:
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Statutární orgán nebo člen | |
| statutárního orgánu žadatele | |
| (vedoucí organizace) | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Funkce | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Datum, razítko, podpis | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Investiční záměr předkládají organizační složky státu v souladu s § 4 odst. 6 vyhlášky č. 40/2001 Sb., o účasti státního rozpočtu na financování programů reprodukce majetku, ve znění pozdějších předpisů..
14) Vyhláška č. 40/2001 Sb.