Formulář A
Žádost o poskytnutí podpory/investiční záměr *)
dle části 2 A přílohy č. 11 k zákonu č. 622/2006 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2007
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název akce | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Číslo a název | |
| programu | |
| (podprogramu) | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Evidenční číslo v databázi | |
| ISPROFIN (vyplní ministerstvo) | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení žadatele - | |
| fyzické osoby | |
| | |
| Jméno a příjmení žadatele - | |
| podnikající fyzické osoby | |
| | |
| Obchodní firma nebo název | |
| žadatele právnické osoby | |
| nebo organizační složky státu | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa sídla žadatele | |
| popř. místa podnikání | |
+---------------------+----------+----------+---------------------+---------------------+
| IČ | | DIČ | |
| (bylo-li přiděleno) | | (bylo-li přiděleno) | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
Přílohy žádosti:
- prohlášení žadatele (formulář C v části 3),
- technická zpráva dle formuláře D v části 3,
- vyplněný formulář indikátorů, ukazatelů a parametrů akce (formulář V v části 3),
- doklad, že žadatel je správcem drobného vodního toku určeným ministerstvem dle § 48 odst. 2 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon) ve znění pozdějších předpisů,
- stanovisko správce povodí 13) (je-li žadatelem jiný subjekt než správce povodí, ZVHS nebo Lesy České republiky, s. p.),
- výpočet ukazatele dluhové služby (formulář P v části 3), je-li žadatelem obec,
- formuláře RA 14): RA 80 - identifikační údaje akce, RA 81 - bilance investičních potřeb a zdrojů financování akce, RA 82 - bilance neinvestičních potřeb a zdrojů financování akce, RA 86 až RA 89 u akcí s účastí státního rozpočtu vyšší než 10 000 000 Kč.
a pro předmět podpory dle části 2 A odst. I. písm. e) i další náležitosti dle části 2 A odst. VII.
Žádost/Investiční záměr schválil:
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Statutární orgán nebo člen | |
| statutárního orgánu žadatele | |
| (vedoucí organizace) | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Funkce | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Datum, razítko, podpis | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) investiční záměr předkládají organizační složky státu v souladu s § 4 odst. 6 vyhlášky č. 40/2001 Sb., o účasti státního rozpočtu na financování programů reprodukce majetku, ve znění pozdějších předpisů.
13) § 54 zákona č. 254/2001 Sb.
14) Vyhláška č. 40/2001 Sb.