Příloha č. 1
Vzor průkazu
-----------------------------------------------------------------
Strana 1
ČESKOSLOVENSKÁ REPUBLIKA
REPUBLIKA CZECHOSLOWACKA
-----------------------------------------------------------------
PRŮKAZ
pro překračování státních hranic mezi Republikou československou
a Polskou lidovou republikou
PRZEPUSTKA
uprawniajaca do przekroczenia granicy panstwowej miedzy Polska
Rzeczapospolita Ludowa a Republika Czechoslowacka
Číslo průkazu
Numer przepustki
-----------------------------------------------------------------
(Razítko úřadu, který vystavil průkaz)
(Pieczec urzedu, wystawiajacego przepustke)
-----------------------------------------------------------------
Strana 2
Příjmení
-----------------------------------------------------------------
Nazwisko
Jméno
-----------------------------------------------------------------
Imie
Data a místo narození
-----------------------------------------------------------------
Data i miejsce urodzenia
Zaměstnání (funkce)
-----------------------------------------------------------------
Zawód (funkcija)
Trvalé bydliště
-----------------------------------------------------------------
Stale miejsce zamieszkania
Popis osoby:
------------------------------------
Rysopis:
Postava
------------------------------------
Wzrost
Obličej
------------------------------------
Twarz
Fotografie 4 x 4 cm
Fotografia 4 x 4 cm Vlasy
------------------------------------
Wlosy
Oči
------------------------------------
Oczy
Zvláštní znamení
------------------------------------
Znaki szczególne
Vlastnoruční podpis držitele průkazu
Wlasnoreczny podpis posiadacza przepustki
-----------------------------------------------------------------
Strana 3
Držitel průkazu je oprávněn překročit státní hranice
Posiadacz przepustki jest uprawniony do przekroczenia granicy
panstwowej
za účelem
-----------------------------------------------------------------
w celu
v místě - úseku
-----------------------------------------------------------------
w miejscu - na odcinku
a zdržovat se v
-----------------------------------------------------------------
i ma prawo pobytu
Platnost průkazu:
-----------------------------------------------------------------
Termin waznosci przepustki:
Razítko a podpis orgánu vydávajícího průkaz:
Pieczec i podpis urzedu wystawiajacego przepustke:
Vystaveno dne:
-----------------------------------------------------------------
Data wystawenia:
Vidování orgánů druhé strany 1)
Wiza organów drugiej strony 1)
V dne
-----------------------------------------------------------------
W dnia
Razítko Podpis
Pieczec Podpis
-----------------------------------------------------------------
Strana 4
Úřední záznamy:
Adnotacje urzedowe:
-----------------------------------------------------------------
Strana 5
Poučení:
Pouczenie:
1. Majitel průkazu je povinen:
Posiadacz przepustki jest obowiazany:
a) dodržovat předpisy platné ve státě, na jehož území se
nachází;
przestrzegac obowiazujace przepisy panstwa, na terytorium
którego sie znajduje;
b) opustit bezodkladně území druhého státu po skončení práce;
po zakonczeniu pracy niezwlocznie opuscic terytorium
drugiego panstwa;
c) odebrat se do místa určení nejkratší cestou;
udac sie najkrótsza droga do miejsca pracy i z powrotem;
d) po každém překročení státních hranic vyrozumět příslušné
hraniční orgány a řídit se přesně jejich pokyny;
o každym przekroczeniu granicy panstwowej zawiadomic
wlasciwe organy ochrony granic i scisle stosowac sie do ich
wskazówek;
e) ztrátu nebo poškození průkazu ohlásit do 24 hodin
nejbližším hraničním orgánům;
o zagubieniu lub zniszczeniu przepustki zawiadomic w
przeciagu 24 godzin najblizsze organy ochrony granic;
f) po skončení prací vrátit propustku do 3 dnů svému
služebnímu místu;
po zakonczeniu prac, w zwiazku z którymi wydana zostala
przepustka, zwrócic ja w terminie 3 dni w swoim miejscu
sluzbowym;
g) při přerušení práce na delší dobu uložit průkaz u svého
služebního místa;
w razie dluzszej przerwy w wykonywaniu pracy zlozyc
przepustke w swoim miejscu sluzbowym.
2. Držitel průkazu je oprávněn při přestupu státních hranic vzít
s sebou bez vývozních a dovozních povolení a placení celních a
jiných poplatků:
Posiadacz przepustki ma prawo przy przekraczaniu granicy
panstwowej zabrac ze soba bez zezwolen wywozowych i
przywozowych oraz bez cla i innych oplat:
a) předměty potřebné k výkonu prací s podmínkou, že budou
použity nebo dopraveny nazpět;
przedmioty niezbedne do wykonywania pracy pod warunkiem, ze
beda one zuzyte lub przeniesione z powrotem;
b) pro vlastní potřebu potraviny, tabákové výrobky a předměty
denní potřeby v množství nepřesahujícím skutečnou potřebu;
artykuly zywnosciowe i wyroby tytoniowe do wlasnego uzytku
w ilosci nieprzekraczajacej rzeczywistych potrzeb oraz
przedmioty osobiste.
-----------------------------------------------------------------
Strana 6
Prodloužení platnosti průkazu.
Przedluzenie terminu waznosci przepustki.
-----------------------------------------------------------------
1) Zaměstnanci pracující ve výměnných stanicích neb na
pohraničním traťovém úseku v československo-polské železniční
dopravě nemusí míti visum.
1) Dla pracowników zatrudnionych na stacjach zdawczo-odbiorczych
lub odcinkach przygranicznych w polsko-czechoslowackiej
komunikacji kolejowej wiza nie jest wymagana.