Německá verze:
Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. ...(1)
der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt,
dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben,
präferenzbegünstigte ...(2) Ursprungswaren sind.
...................(3)
.....................
(Místo a datum)
....................(4)
(Podpis vývozce;
jméno podepisující osoby
musí být zapsáno též čitelně)
------------------------------------------------------------------
(1)) Je-li prohlášení na faktuře vydáváno schváleným vývozcem ve smyslu článku 22 tohoto protokolu, musí zde být uvedeno číslo oprávnění schváleného vývozce. Není-li prohlášení na faktuře vydáváno schváleným vývozcem, slova v závorce se vynechají nebo místo pro uvedení čísla oprávnění se ponechá prázdné.
(2) Místo pro označení původu výrobků.
(3) Tyto údaje nemusí být uvedeny, jestliže jsou obsaženy v samotném dokumentu.
(4) Viz článek 21 (5) protokolu. V případech, kdy není požadován podpis vývozce, nemusí být uvedeno jeho jméno.