Česká verze:
Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení...(1))
prohlašuje, že, kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky
preferenční původ v ....(2).
........................(3)
(Místo a datum)
........................(4)
(Podpis vývozce;
jméno podepisující osoby
musí být zapsáno též čitelně)