Příloha č. 4
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|EVIDENCE PŘEPRAVOVANÝCH NEBEZPEČNÝCH ODPADŮ +-----+
| Číslo: LIST | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Druh odpadu 2. Číselný kód podle 3. Množství v kg |
| katalogu odpadů |
| |
|+---------------------------------------------------------+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------------------------+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
|| (prázdné řádky pro opravy) | | | | | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------------------------+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------------------------+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------------------------+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------------------------+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| 4. Dopravce (IČO) | | | | | | | | | | 5. Datum zahájení přepravy |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| Název firmy: +-------+-------+-------+ |
| Adresa (PSČ): | | | | -------------------------- |
| Telefon: +---+---+---+---+---+---+ jméno a podpis odpovědného |
| Fax: den měs. rok pracovníka |
| |
| 6. Druh dopravy: +----+ 1 - silniční 2 - železniční |
| | | 3 - vodní 4 - letecká |
| +----+ 5 - kombinovaná |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Poznávací značka silničního vozidla: 8. Číslo žel. vagónu, vodní nebo |
| let. zásilky |
| |
| Tažný stroj Přívěs-návěs |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------+ +------------------------------------------------------------+
| 9. Nebezpečný odpad předán kým: | | 10. Nebezpečný odpad přijat kým: |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | | |
| Vlastník odpadu (IČO): | | | | | | | | | | | | Vlastník odpadu (IČO): |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | | |
| Název firmy: | | Název firmy: |
| | | |
| Adresa (PSČ): | | Adresa (PSČ): |
| | | |
| | | |
| Telefon: | | Telefon: |
| +-------+-------+-------+ | | +-------+-------+-------+ |
| Datum předání odpadu: | | | | | | Datum předání odpadu: | | | | |
| +---+---+---+---+---+---+ | | +---+---+---+---+---+---+ |
| den měs. rok | | den měs. rok |
| | | |
| | | |
| -------------------------- | | -------------------------- |
| jméno a podpis odpovědného | | jméno a podpis odpovědného |
| pracovníka | | pracovníka |
+------------------------------------------------------------+ +------------------------------------------------------------+
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Poznámky |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
******************************************************************