Příloha
Formulář: D-1
Evropská komise - SAPARD - Výkaz výdajů a žádost o platbu
(zaslat na adresu European Commission, DG AGRI, Rue de la Loi 130
(SAPARD) B-1049 Brussels)
Název Programu ..................................................
Rozhodnutí Komise č. ............. ze dne .......................
(ve znění rozhodnutí č. ...........ze dne ......................)
Č. j. Komise ......................
Níže podepsaný, ..................., jakožto Národní schvalující
úředník zastupující Českou republiku podle ustanovení Víceleté
finanční dohody uzavřené mezi Českou republikou a Komisí, tímto
prohlašuje, že celkové přijatelné výdaje v souladu s tímto
Programem, vynaložené v období (od den/měsíc/rok ................
do den/měsíc/rok ...............) činí ..........................
(v národní měně), .............. (v euro, při směnném kursu
národní měny, označeném v přiložených tabulkách, jak stanoví
článek 10 oddílu A přílohy k Víceleté finanční dohodě).
Podrobnosti týkající se těchto výdajů jsou uvedeny v přiložených
tabulkách a tvoří nedílnou součást tohoto prohlášení.
Dále prohlašuji, že opatření pokračují při uspokojivém směnném
kursu v souladu s cíli stanovenými v Programu a že podpůrné
dokumenty jsou a zůstanou dostupné, jak stanoví článek 3 Víceleté
finanční dohody a článek 15 oddílu A přílohy k této Dohodě.
Prohlašuji, že:
1. Výčet výdajů je přesný. Je založen na účtech týkajících se
jednotlivých projektů a doplněn dokumentací. Jejich seznam
a tomu odpovídající podpůrná dokumentace je ověřitelná
a zůstane k dispozici v souladu s článkem 3 Víceleté finanční
dohody a s článkem 15 oddílu A přílohy k dané Dohodě.
2. Buď Výčet zahrnuje podrobnosti o dluzích, které je nutno
uhradit ve výši (..... národní měny) (..... euro), z níž
celková částka představující náklady na každé opatření je
přiložena, včetně specifikace veřejného národního příspěvku
a příspěvku Společenství; nebo že zde nejsou žádné dluhy
k zaplacení (nehodící se škrtněte). Výkaz také zahrnuje
všechny dluhy od doby předchozího výkazu, které jsou
registrovány po dobu delší než dva roky a které se odečítají
od tohoto výkazu výdajů.
3. Objem finančních prostředků Společenství na SAPARD EURO účtu
k datu posledního dluhu na konci čtvrtletí, jehož se týká
tento výkaz (nebo v případě dodatečného výkazu k datu
specifikovanému v tomto výkazu), činí ..... euro.
Platba by měla být učiněna na SAPARD EURO účet:
+------------------------------+--------------------------------+
| Příjemce: | |
+------------------------------+--------------------------------+
| Banka: | |
+------------------------------+--------------------------------+
| Číslo účtu: | |
+------------------------------+--------------------------------+
| Majitel účtu | |
| (pokud je jiný než příjemce) | |
+------------------------------+--------------------------------+
Tento výkaz výdajů obsahuje .......... číslovaných stran.
Tento výkaz byl vystaven (kým): .................. Datum, razítko
a podpis generálního ředitele Agentury SAPARD.
Tento výkaz byl vystaven na základě mnou poskytnutých finančních
částek ........... Datum a podpis účetního Agentury SAPARD.
Ověřeno (kým) ..........................: Datum, razítko a podpis
Národního schvalujícího úředníka jménem České republiky.
V .................... dne ..................