Příloha č. 7
Doklad k žádosti o udělení souhlasu s tranzitní přepravou odpadů
+-------------------------------------------+
| +-+ |
| Okénka označit |X| nebo správně vyplnit | +-+ nebezpečného +-+ zvláštního +-+ ostatního
| +-+ | +-+ odpadu +-+ odpadu +-+ odpadu
+-------------------------------------------+
+----------------------------------------------------+---------------------------------------+-----------------+
| 1. Dopravce odpadu (název, adresa, stát): | 2. Číslo povolení udělené úřadem | |
| | TR | |
| +---------------------------------------+ |
| Tel.: | |
| Telefax: IČO | 3. Žádost o: |
| | +-+ udělení jednorázového +-+ udělení hromadného |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ povolení +-+ povolení |
+----------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------------------------------------------------+
| 4. Příjemce odpadu (název, adresa, stát): | 5. Původce opadu (název, adresa, stát): |
| | |
| Tel.: | Tel.: |
| Telefax: IČO | Telefax: Kontaktní osoba: |
| | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--------------------------------------+
+----------------------------------+++-+-+-+-+-+-+-+-+--------+---------+--------------------------------------+
| 6. Počet příloh: | 7. Druh dopravy: | 8. Způsob balení: |
| +--------+ | | |
| +--------+ | | |
| | | |
+-----------------------------------+----------------+--------+------------------------------------------------+
| 9. Název odpadu: | 10. Kód odpadu podle katalogu odpadů: |
| | |
| | +-+-+-+-+-+ |
| | +-+-+-+-+-+ |
| | |
+----------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+
| 11. Ostatní, zvláštní poznámky: |
| |
| |
| Vnější vzhled odpadu při teplotě ........... stupňů C v době zásilky |
| |
| |
| +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| +-+ práškovitý +-+ pevný +-+ kašovitý +-+ blátivý +-+ tekutý +-+ plynný +-+ jiný |
| |
| |
+-----------------------------+-------------------------------------+------------------------------------------+
| 12. Datum 1. dodávky | 13. Datum poslední dodávky | 14. Transportem dotčené státy: |
| | | |
| den měs. rok | den měs. rok | |
| | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+ | +--+--+--+--+--+--+ | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-------------+------------------------------------------+
| 15. Vstupní celnice (název, potvrzení celnice) | 16. Výstupní celnice (Název, potvrzení celnice) |
| | | | |
| ------- | ------- |
| | | | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| 17. Údaje příslušného úřadu: | 18. Kontaktní osoba dopravce: |
| Souhlas se uděluje pro: | Jméno: |
| | Tel.: |
| +-+ +-+ | Telefax: |
| +-+ jednotlivý tranzit +-+ vícenásobný tranzit | |
| | |
| +-+ s podmínkami dle +-+ bez doplňujících | |
| +-+ přílohy +-+ podmínek | Potvrzuji svým podpisem správnost údajů |
| | |
| den měs. rok | |
| Příjem žádosti | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+ | |
| | |
| Tranzit realizovat | | | | | |
| nejpozději do: +--+--+--+--+--+--+ | |
| | |
| | |
| | | den měs. rok |
| Podpis: ..................... ------- | Datum: | | | | .................. |
| | | +--+--+--+--+--+--+ podpis dopravce |
| | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
******************************************************************