Příloha č. 6
Doklad k žádosti o udělení souhlasu k dovozu - vývozu odpadů
+----------------------------------------------+
| +-+ |
| Okénka správě vyplnit nebo |X| zakřížkovat | +-+ nebezpečného +-+ zvláštního +-+ ostatního
| +-+ | +-+ odpadu +-+ odpadu +-+ odpadu
+----------------------------------------------+
+---------------------------------------------------+------------------------------------+--------------------------------+
| 1. Vlastník odpadu (název, adresa, stát): | 2. Číslo povolení udělené úřadem | |
| | EX | |
| | IM | |
| Tel. +------------------------------------+ |
| Telefax: IČO | 3. Žádost o: |
| | +-+ udělení jednorázového +-+ udělení hromadného |
| | +-+ povolení +-+ povolení |
+---------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------+
| 4. Příjemce odpadu (název, adresa, stát): | 5. Původce odpadu (název, adresa, stát): |
| | |
| | |
| Tel.: | Tel.: |
| Telefax: IČO | Telefax: Kontaktní osoba: |
| | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------+
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------+--------+-----------------------------------+
| 6. Dopravce odpadu (název, adresa, stát): | 7. Počet příloh: +-+ | 8. Datum smlouvy mezi den měs.rok |
| | +-+ | vývozcem a příjemcem | | | | |
| +------------------------+---------------------------+-+-+-+-+-+-+----+
| | 9. +-+ Pojištění (nebo) +-+ Bankovní garance |
| | +-+ +-+ |
| +-----------------------------+---------------------------------------+
| Tel.: | 10. Dopravní prostředek: | 11. Předpokládaný počet |
| Telefax: IČO | | dodávek +-+ |
| | | +-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------+---------------------------------------+
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 12. Dopravní den měs.rok | 13. Poslední den měs.rok |
| | dodávka | | | | | dodávka | | | | |
| +---------------+-+-+-+-+-+-+-+--+------------+-+-+-+-+-+-+-----------+
| 14. Předpokládané balení: 15. Název odpadu: | 16. Kód +-+-+-+-+-+ 17. Plánované množství |
| | odpadu +-+-+-+-+-+ (kg): |
+---------------------------------------------------+--------------------------------+------------------------------------+
| 18. Proces při kterém odpad vzniká: | 19. Nebezpečí odpadu: |
| | |
| | hořlavý oxidující žíravý organický |
| | |
| | výbušný toxický nakažlivý peroxid |
| | +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------+
| 20. Označení, fyzikální popis a chem. složení odpadu: |
| |
| |
| Vnější vzhled opadu při teplotě .......stupňů C (okolní teplota) |
| |
| |
| +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| +-+ práškovitý +-+ pevný +-+ kašovitý +-+ blátivý +-+ tekutý +-+ plynný +-+ jiný |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 21. Průkaz o chybějících vhodných možností zpracování v tuzemsku (pro případ vývozu) - Potvrzení o možnostech |
| zpracování v tuzemsku (pro případ dovozu): |
| Sdělení o metodě zpracování: |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------+------------------------------------------+--------------------------------------+
| 22. Výjezdní celnice (název, stát) | 23. Vstupní celnice (název, stát) | 24. Celnice tranzitních zemí |
| Potvrzení celnice: | | Potvrzení celnice: | | (Název, stát): |
| ------- | ------- | |
| | | | | |
+---------------------------------------+---------------+--------------------------+--------------------------------------+
| 25. Údaje příslušného úřadu: | 26. Kontaktní osoba navrhovatele: |
| Souhlas se uděluje pro: | Jméno: |
| | |
| +-+ +-+ | |
| +-+ jednotlivý transport +-+ vícenásobný transport | Tel.: |
| | Telefax: |
| +-+ s podmínkami dle +-+ bez doplňujících | Potvrzuji svým podpisem správnost údajů |
| +-+ přílohy +-+ podmínek | |
| | |
| | |
| Příjem žádosti | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+ | |
| | den měs. rok |
| Transport provést | | | | | | Datum: | | | | ...................... |
| nejpozději do +--+--+--+--+--+--+ ------- | +--+--+--+--+--+--+ podpis navrhovatele |
| | | |
| | |
| | |
| Podpis ................... | |
| | |
+-------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------