Příloha č. 5
VZOR
Údaje o změně struktury zemědělské výroby zatravněním zemědělských pozemků žadatele s ornou půdou (§ 12 písm. a) bod 1 podle kritérií uvedených v § 13 odst. 1)
1. Zatravnění zemědělských pozemků s ornou půdou
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| Katastrální území | Parcelní číslo | Výměra v hektarech | Zaměření | Kritérium podle |
| (název) | podle katastru | (na 4 desetinná místa) | (ano/ne) | § 13 odst. 1 písm. a) |
| | nemovitostí | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+------------------------+------------+-----------------------+
2. Potvrzení příslušného referátu životního prostředí o zatravnění zemědělských pozemků
s ornou půdou spolu s dokladem podle § 13 odst. 1 písm. c) bod 3
Potvrzujeme, že výše uvedené zemědělské pozemky s ornou půdou byly zatravněny.
Referát životního prostředí Okresního úřadu v................dne...........potvrzuje,
že výše uvedené zemědělské pozemky s ornou půdou byly zatravněny.
razítko jméno a příjmení..................... podpis..................
3. Závazek žadatele
Zavazuji se tímto, že výše uvedený(é) travní porost(y) budu udržovat nejméně
po dobu 5 let následujících od roku jeho (jejich) založení, a to při splnění kritérií
uvedených v § 13 odst. 1.
V.............. dne................ .............................
podpis žadatele
(statutárního orgánu)
Poznámky k příloze č. 5:
Vyplněné body č. 1 a 3 této přílohy se předkládají spolu se žádostí o poskytnutí dotace uvedené v příloze č. 1.
Doklady podle bodu č. 2 této přílohy se předkládají nejpozději do 15. listopadu kalendářního roku.
------------------------------------------------------------------