Příloha č. 4
VZOR
Údaje o zemědělských pozemcích žadatele v ochranných pásmech stanovených k ochraně vydatnosti, jakosti nebo zdravotní nezávadnosti vodních zdrojů povrchových nebo podzemních vod určených pro zásobování pitnou vodou (§ 10 odst. 1 písm. b))
Příslušný vodohospodářský orgán:........................ ...........potvrzuje 1), že
v ochranných pásmech 1. stupně vodních zdrojů se nacházejí tyto zemědělské pozemky
žadatele
okres:...............................................................................
katastrální území....................................................................
parcelní číslo 2).............výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
parcelní číslo 2).............výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
celkem výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
Příslušný vodohospodářský orgán:........................ ...........potvrzuje 1), že
v ochranných pásmech 2. stupně vodních zdrojů se nacházejí tyto zemědělské pozemky
žadatele
okres:...............................................................................
katastrální území....................................................................
parcelní číslo 2).............výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
parcelní číslo 2).............výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
celkem výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
katastrální území....................................................................
parcelní číslo 2).............výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
parcelní číslo 2).............výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
celkem výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
celkem v ochranných pásmech vodních zdrojů:
výměra...............v hektarech (na 4 desetinná místa)
V.............. dne................ č.j...................
razítko: jméno a příjmení..................... ......................
podpis
------------------------------------------------------------------
1) Potvrzení se týká pouze umístění zemědělských pozemků. Správnost údajů o výměrách zemědělských pozemků se potvrzuje čestným prohlášením při podání žádosti o poskytnutí dotace uvedeném v příloze č. 1.
2) Uvede se parcelní číslo podle katastru nemovitostí.
------------------------------------------------------------------