Příloha č. 4
Záznam o provedení zkoušky
+-------+
Test číslo | |
+-------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
| Osobní data žadatele |
| +-----------------------------------------------------------+ |
| Jméno a příjmení | | |
| +-----------------------------------------------------------+ |
| +-----------------------+ +---------------------+ |
| Rodné příjmení | | Rodné číslo | | |
| +-----------------------+ +---------------------+ |
| +------------------------------------------------------+ |
| Datum a místo narození | | |
| +------------------------------------------------------+ |
| +-------------------------------------------------------------+ |
| Místo pobytu | | |
| +-------------------------------------------------------------+ |
| +---------------------------------------------+ +--------------------------+ |
| | | PSČ | | |
| +---------------------------------------------+ +--------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------------+
Žádá o skupinu(-y) zbrojního průkazu:
+---+---+---+---+---+---+---+---+ *)
| A | B | C | D | E | F | G | H |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
Teoretická část zkoušky:
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 1 | a | b | c | | 13 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 2 | a | b | c | | 14 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 3 | a | b | c | | 15 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 4 | a | b | c | | 16 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 5 | a | b | c | | 17 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 6 | a | b | c | | 18 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 7 | a | b | c | | 19 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 8 | a | b | c | | 20 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 9 | a | b | c | | 21 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 10 | a | b | c | | 22 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 11 | a | b | c | | 23 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
| 12 | a | b | c | | 24 | a | b | c |
+-----+-----+-----+-----+ +-----+-----+-----+-----+
Hodnocení: prospěl - neprospěl
Praktická část zkoušky:
a) bezpečná manipulace se zbraní
b) střelba na cíl - počet zásahů:
Hodnocení zkoušky: prospěl - neprospěl
Zkušební komisař:
Jméno a příjmení
Číslo průkazu
V .............................
dne ........................... ............................
Podpis (razítko)
Seznámen s hodnocením zkoušky ...................................
Datum a podpis žadatele
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------