Příloha č. 4
Průkaz
............................
adresa uprchlického tábora
evid. číslo průkazu:.................. FOTO
podpis držitele:..................... (3,5 x 4,5)
jméno a příjmení:.................................................
datum a místo narození:...........................................
státní občanství/národnost:.......................................
platnost průkazu od:......................do:.....................
V..................dne..............19...... .
.......................
razítko a podpis
******************************************************************